Apžvalga

Esencinė trombocitemija (ET) – tai nedažna liga, kurios metu kaulų čiulpai pradeda gaminti per daug trombocitų. Normaliai trombocitai dalyvauja kraujo krešėjime ir patys formuoja krešulį. Tačiau sergant ET dėl jų perteklinės gamybos sutrinka ir normali jų funkcija. Dėl per didelio trombocitų skaičiaus organizme atsiranda trombozės (susidaro kraujo krešuliai), kurie užblokuoja kraujotaką venose ar arterijose. Tačiau sergant ET gali pasireikšti ir gausūs kraujavimai, kadangi ligos paveikti trombocitai nebegali normaliai atlikti savo funkcijos – dalyvauti kraujo krešėjime. Nors liga dažniausiai pažeidžia trombocitus, ji taip pat gali paveikti ir raudonuosius bei baltuosius kraujo kūnelius.

Dažniausiai ET pasireiškia galvos skausmais, galvos svaigimu, regėjimo pokyčiais ir dilgčiojimo, tirpimo ar deginimo pojūčiais rankose bei pėdose. Jeigu ET nepasireiškia simptomais, jos gydymo gali ir neprireikti. Tačiau pasireiškus kraujo krešėjimo sutrikimams (krešulių susidarymui ar kraujavimams) gydymas gali padėti išvengti rimtų ligos komplikacijų.

Paplitimas

ET yra gana reta liga, kuri diagnozuojama 1–2.5 iš 100000 žmonių per metus. Nors ET gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai ja serga 50–70 metų žmonės. ET beveik du kartus dažniau pasitaiko moterims, nei vyrams.

Priežastys

Normaliai kaulų čiulpuose iš kraujodaros kamieninių ląstelių gaminami kraujo kūneliai: raudonieji kraujo kūneliai eritrocitai, baltieji kraujo kūneliai leukocitai ir trombocitai. Svarbiausia trombocitų funkcija yra kraujo krešėjimas. Trombocitai su krauju keliauja po organizmą ir pažeidus kraujagyslę „sulimpa“ sudarydami krešulį, apsaugantį nuo kraujavimo.

Trombocitai kaulų čiulpuose gaminasi iš ląstelių, vadinamų megakariocitais. Sergant ET kaulų čiulpuose pradeda gamintis per daug megakariocitų, dėl kurių į kraujotaką patenka per daug ligos paveiktų trombocitų su sutrikusia funkcija. Dėl šio funkcijos sutrikimo pasireiškia krešėjimo sutrikimai arba kraujavimai.

Tikslios ET priežastys nėra žinomos. Tačiau, kaip ir kitų ligų, priklausančių mieloproliferacinėms neoplazmoms (tikrosios policitemijos, pirminės mielofibrozės), metu, manoma, kad svarbiausias vaidmuo tenka vienos kraujo kamieninės ląstelės genetinės medžiagos (DNR) pakitimui (mutacijai), dėl kurios sutrinka normali kraujo gamyba ir atsiranda vieno ar kelių kraujo kūnelių tipų perteklinė gamyba. Užtenka vienos ląstelės pokyčio, kad ji toliau dalintųsi ir šis pokytis išplistų, taigi pasigamintų dar daugiau ligos paveiktų ląstelių.

Pusei pacientų, sergančių ET, nustatomos Janus kinazės 2 (JAK2) geno pakitimai (mutacijos). Šis genas koduoja baltymą, kuris svarbus reguliuojant kraujo kūnelių gamybą. Sergant ET sutrikdomas vadinamasis JAK signalinis kelias. Dažniausiai pacientams nustatoma JAK2V617F mutacija, tačiau šis signalinis kelias gali būti sutrikdytas ir dėl kitų genetinių mutacijų. Nors ET priežastys yra glaudžiai susijusios su genetika, didžiosios dalies pacientų, sergančių ET, artimieji neserga ET. Taigi ET nėra paveldima.

Simptomai

ET būdinga lėta, progresuojanti eiga ir didelei daliai pacientų ilgą laiką nebūna ligos simptomų ar požymių. Daugeliui pacientų ET diagnozuojama atsitiktinai, atliekant bendrą kraujo tyrimą ir nustačius padidėjusį trombocitų skaičių. Pirmieji ET požymiai gali būti krešulių (trombų) susidarymas organizme. Nors krešuliai gali susidaryti bet kurioje kūno vietoje, dažniausiai jie susidaro smegenyse, rankose ir pėdose. Dažnai pacientai sergantys ET jaučia nuovargį, o kiti ligos simptomai priklauso nuo to, kur susidaro krešulys.

Krešuliai susidarantys mažose kraujagyslėse sukelia:

• Galvos skausmą.
• Regėjimo sutrikimus.
• Galvos svaigimą.
• Rankų ar kojų pirštų šalimą, mėlynavimą.
• Rankų ar kojų dilgčiojimo, deginimo ar tirpimo jausmą.

Kartais trombozinės ET komplikacijos gali būti rimtos ir sukelti:

• Širdies infarktą.
• Giliųjų venų trombozes ar plaučių emboliją (kraujo krešuliams sutrikdžius kraujotaką plaučių kraujagyslėse).
• Insultą (kraujotakos sutrikimas galvos smegenyse).
• Praeinančius smegenų išemijos priepuolius

Insulto ar praeinančių smegenų išemijos priepuolių simptomai išsivysto staiga ir gali pasireikšti:

• Veido, rankos ar kojos silpnumu ar tirpimu (dažniausiai vienos pusės).
• Sunkumu kalbėti ar suprasti kalbą (afazija).
• Išplaukusiu, sudvigubėjusiu ar pablogėjusiu regėjimu

Kartais dėl sutrikusios trombocitų funkcijos atsiranda kraujavimai, ypač jeigu trombocitų skaičius kraujyje yra labai didelis. Kraujavimai gali pasireikšti kaip:

• Kraujavimai iš nosies.
• Kraujosruvų susidarymas.
• Kraujavimai iš dantenų ar burnos.
• Kraujingos išmatos.

ET komplikacijos

ET metu pasireiškiantys krešėjimo sutrikimai gali lemti įvairias, kartais grėsmingas komplikacijas:

• Nėštumo komplikacijos: nors daugeliui moterų, sergančių ET, nėštumo eiga būna normali, ypač svarbu reguliariai tikrintis sveikatą. Netinkamai kontroliuojama ET gali nulemti persileidimus, priešlaikinius gimdymus, didelį kraujospūdį (preeklampsiją), ankstyvą placentas atšoką ar suletėjusį vaisiaus augimą.
• Insultas: krešuliui užblokavus kraujagyslę, maitinančią smegenis, vystosi insultas. Pasireiškus insulto simptomams svarbu kuo greičiau kreiptis į gydytoją.
• Miokardo infarktas: krešuliui užblokavus kraujagyslę, maitinančią širdį, vystosi miokardo infarktas. Atsiradus miokardo infarkto požymiams (skausmui širdies plote, plintančiam į ranką, nugarą ar apatinį žandikaulį ir kt.) reikia kuo greičiau kreiptis į gydytoją.

ET sukelti kraujavimai kartais taip pat gali būti grėsmingi, lemiantys didelį kraujo netekimą ir netgi mirtį. Labai nedidelei daliai pacientų, sergančių ET, vėliau išsivysto ūmi leukemija (greitai progresuojantis kaulų čiulpų vėžys) ar mielofibrozė (kaulų čiulpų „randėjimas“ pasireiškiantis kaulų čiulpų nepakankamumu, sunkia anemija ir kepenų bei blužnies padidėjimu), kurios abi gali būti grėsmingos gyvybei.

Diagnostika

Gydantis gydytojas dažniausiai įtaria ET atlikęs bendrą kraujo tyrimą ir jame nustatęs padidėjusį trombocitų skaičių. Tokiais atvejai, įtarus ET, pacientas yra siunčiamas gydytojo hematologo konsultacijai, kuris toliau atlieka papildomus tyrimus, kurie padeda patvirtinti arba paneigti ET diagnozę. ET diagnozuojama remiantis ligos eiga, simptomais ir tyrimų rezultatais.

Atliekami tyrimai:

• Bendras kraujo tyrimas – jo metu nustatomas padidėjęs trombocitų skaičius.
• Citomorfologinis kraujo tyrimas (kraujo tepinėlis) – mikroskopuojant kraują matomi nenormaliai dideli arba sulipę į krūveles trombocitai.
• Kiti kraujo tyrimai – atliekami geležies ir uždegiminių rodiklių tyrimai, kadangi trimbocitų skaičius gali padidėti ir dėl kitų priežasčių (pvz. geležies stokos ar uždegiminių ligų).
• Citogenetinis tyrimas – tai specialus tyrimas, kurį galima atlikti siekiant nustatyti genetinius pakitimus, galėjusius nulemti ligą, arba būdingas JAK2 geno mutacijas.

Jeigu nenustatoma kitų padidėjusio trombocitų skaičiaus priežasčių gydytojas gali pasiūlyti atlikti kaulų čiulpų aspiraciją arba biopsiją, kurios patvirtina ET diagnozę. Dažnai šie tyrimai atliekami kartu, jie pateikia šiek tiek skirtingą, tačiau vienas kitą papildančią informaciją apie kaulų čiulpų funkciją.

• Kaulų čiulpų aspiracija – jos metu gydytojas adatos pagalba paima nedidelį kiekį skystų kaulų čiulpų, kurie vėliau tiriami po mikroskopu ieškant pakitusių ląstelių.
• Kaulų čiulpų trepanobiopsija – jos metu gydytojas paima nedidelį gabalėlį kaulo, kuriame tiriant mikroskopu nustatomas padidėjęs megakariocitų (didelių ląstelių iš kurių gaminasi trombocitai) skaičius.

Gydymas

ET gydymas priklauso nuo krešulių susidarymo ar kraujavimų rizikos. Jaunesniems nei 60 metų pacientams, neturintiems ligos požymių ar simptomų, taip pat ir kitų krešulių susidarymo rizikos veiksnių (pvz.: rūkymo), gali užtekti stebėjimo (reguliarių apsilankymų pas gydytoją ir ištyrimo). Tačiau vyresniems nei 60 metų pacientams ar pacientams, turėjusiems ligos simptomų ar požymių, dažniausiai skiriamas gydymas, kuriuo siekiama sumažinti trombocitų skaičių. Gydymas gali būti rekomenduotinas ir pacientams, turintiems širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių (didelę cholesterolio koncentraciją, aukštą kraujospūdį ar cukrinį diabetą). Gydytojas skirs gydymą ar stebėjimą kiekvienu atveju individualiai, įvertinęs paciento amžių, simptomus, rizikos veiksnius, laboratorinių tyrimų rezultatus ir kitus svarbius dalykus. Individuliai parenkamas ir vaistas jei gydymo reikia.

Gydymas vaistais

Jeigu turite krešulių susidarymo riziką, gydytojas rekomenduos naudoti mažas aspirino dozes. Aspirinas slopina trombocitų sulipimą, taiga mažina ir krešulių susidarymą. Aspirinas negydo pačios ligos, bet gali palengvinti simptomus ar padėti jų išvengti.

ET gydymui taip pat naudojami trombocitų skaičių mažinantys vaistai:

• Hidroksikarbamidas – tai chemoterapinis preparatas, naudojamas vėžio gydymui, kuris slopina kraujo kūnelių gamybą kaulų čiulpuose. Tai dažniausiai ET metu skiriamas vaistas, kuriuo siekiama sumažinti trombocitų skaičių. Jis dažnai naudojamas kartu su aspirinu. Nors hidroksikarbamidas veiksmingai slopina trombocitų skaičių, jis taip pat slopina ir kitų kraujo kūnelių – raudonųjų ir baltųjų gamybą (vystosi anemija ir leukopenija). Dėl to gali pasireikšti mažakraujystė ir didėja infekcijų rizika, todėl gydymo metu gydytojas atidžiai seka kraujo tyrimų rezultatus. Ilgalaikis hidroksikarbamido naudojimas taip pat yra susijęs su didesne ūmios leukemijos išsivystymo rizika.
• Anagrelidas – tai vaistas, kuris slopina trombocitų susidarymą iš jų pirmtakų megakariocitų kaulų čiulpuose. Dažniausiai skiriamas pacientams, kurie netoleruoja kitokio gydymo. Nedidina ūmios leukemijos išsivystymo rizikos, bet taip pat turi nepageidaujamų poveikių. Naudojant anagrelidą gali pasireikšti skysčių susilaikymas, širdies sutrikimai, galvos skausmai, galvos svaigimas, pykinimas ir viduriavimas.
• Interferonas alfa – tai po oda leidžiamas vaistas, kuris kartais naudojamas ET gydymui. Lyginant su anagrelidu ar hidroksikarbamidu interferonas pasižymi nepatogesniu naudojimo būdu (injekcijos po oda) ir mažiau toleruojamais nepageidaujamais poveikiais. Jis dažniau pasirenkamas vaisingo amžiaus moterų gydymui, kadangi nebuvo nustatytas jo poveikis vaisiui. Nepageidaujami interferono alfa poveikiai: į gripą panašūs simptomai po injekcijos, karščiavimas, pykinimas, depresija, viduriavimas, traukuliai, dirglumas ir nemiga.

Šiuo metu kuriami ir plėtojami potencialūs nauji gydymo būdai, skirti ET gydymui. Tai lėmė ryšio tarp JAK2 geno pakitimų ir ET išsivystymo nustatymas. Šiuo metu kitų ligų gydymui jau naudojami vaistai vadinami JAK2 inhibitoriais, kurie slopina pakitusį JAK signalinį kelią. Jų veiksmingumas klinikinėse studijose tiriamas ir su pacientais, sergančiais ET.

Prognozė

Tinkamai gydomi ir stebimi, sergantys ET pacientai, turi didelę galimybę nugyventi normalią gyvenimo trukmę. ET yra lėtinė liga ir ypač svarbu, kad toks pacientas reguliariai lankytųsi pas hematologą. Dažniausiai liga 10–20 metų būna stabili ir labai neprogresuoja. Daliai pacientų per kelerius metus gali išsivystyti mielofibrozė, tuomet prognozė prastėja. Nedidelei daliai (<5 % pacientų) ET gali išsivystyti į ūmią leukemiją.