Apžvalga

Tikroji policitemija (lot. polycythemia vera) – tai kraujo liga, kurios metu dėl kamieninių kraujo ląstelių genetinių pakitimų (mutacijų) sutrinka normalios kraujodaros reguliavimas ir gaminasi per daug raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų). Tikrosios policitemijos metu dažniausiai gaminama ir per daug baltųjų kraujo kūnelių (leukocitų) bei trombocitų. Tačiau būtent dėl eritrocitų pertekliaus kraujas tampa pernelyg tirštas. Kraujo sutirštėjimas nulemia lengvesnį krešulių susidarymą, o šie gali užkimšti venų ar arterijų kraujotaką ir sukelti insultą ar širdies infarktą. Dėl kraujo sutirštėjimo taip pat sutrinka ir sulėtėja normali kraujo tėkmė, dėl to organai prasčiau aprūpinami krauju ir gali vystytis jų (pavyzdžiui, širdies) nepakankamumas

Tikroji policitemija yra reta liga, kuri vystosi lėtai. Žmogus ilgus metu gali sirgti tikrąja policitemija be jokių ligos simptomų, tad ji dažnai nustatoma dėl kitų priežasčių atliekant kraujo tyrimus. Negydoma tikroji policitemija gali būti grėsminga gyvybei, tačiau taikant tinkamą gydymą dauguma žmonių išvengia ligos sukeliamų problemų.

Dėl ligos sutrikus normaliai kaulų čiulpų veiklai, jų funkciją perima blužnis, o kartais ir kepenys. Dėl to dažnai ligos metu šie organai padidėja. Šis padidėjimas atitinkamai vadinamas splenomegalija ir hepatomegalija. Ilgai sergant tikrąja policitemija, kaulų čiulpai gali peraugti jungiamuoju („randiniu“) audiniu. Tai procesas, vadinamas mielofibroze. Tokiu atveju tai vadinama antrine mielofibroze, taip nurodant, kad liga išsivystė dėl kitos ligos, šitaip atskiriant ją nuo pirminės mielofibrozės (atskiros ligos).

Paplitimas

Tikroji policitemija yra reta, lėtinė liga, kuri dažniausiai nustatoma žmonėms, vyresniems nei 55 metų, ir yra labai reta vaikų ar jaunesnių asmenų tarpe. Per metus vidutiniškai nustatomi 2 tikrosios policitemijos atvejai 100000 gyventojų. Tačiau manoma, kad tikrasis paplitimas gali būti didesnis, kadangi daugelis atvejų nepasireiškia simptomais, taigi nėra diagnozuojami. Dažniau ši liga pasitaiko vyrų nei moterų tarpe.

Priežastys

Normaliai kaulų čiulpuose iš kraujodaros kamieninių ląstelių gaminami kraujo kūneliai: raudonieji kraujo kūneliai (eritrocitai), baltieji kraujo kūneliai (leukocitai) ir trombocitai. Normaliai organizme tiksliai kontroliuojama kiek kurios rūšies ląstelių pasigamins. Šis reguliavimas – sudėtingas mechanizmas, kuriame dalyvauja įvairūs baltymai ir molekulės. Tikrosios policitemijos metu sutrinka šis reguliavimo mechanizmas ir kaulų čiulpuose imama gaminti per daug kraujo kūnelių, ypač eritrocitų.

Tikslios tikrosios policitemijos išsivystymo priežastys nėra žinomos. Greičiausiai ši liga atsiranda dėl genetinės medžiagos pakitimų (mutacijų). Beveik visiems pacientams, sergantiems tikrąja policitemija nustatomos genetinės mutacijos JAK2 signalinio kelio gene, kuris dalyvauja kontroliuojant normalią kraujo gamybą kaulų čiulpuose. Šis genas koduoja baltymą, kuris svarbus reguliuojant kraujo kūnelių gamybą. Dažniausiai pacientams nustatoma JAK2V617F mutacija, tačiau šis signalinis kelias gali būti sutrikdytas ir dėl kitų genetinių mutacijų. Šio geno mutacijos nustatomos ir maždaug pusei pacientų, sergančių mielofibroze ar esencine trombocitemija. Nustatomos mutacijos nėra paveldėtos iš tėvo ar motinos, o greičiau įgytos gyvenimo eigoje. Mokslininkai aktyviai tiria galimas jų atsiradimo priežastis.

Simptomai

Nemažai daliai pacientų tikroji policitemija diagnozuojama atsitiktinai, gydytojui vertinant laboratorinių kraujo tyrimų rezultatus. Tačiau kitiems pacientams ligos eigoje palaipsniui tirštėjant kraujui ir lėtėjant jo tėkmei, vystosi įvairūs simptomai ir požymiai. Taip pat dėl suaktyvėjusios ląstelių apykaitos ir padidėjusios uždegiminių medžiagų gamybos gali atsirasti bendrinių simptomų: nuovargis, prakaitavimas ar niežėjimas.

Tikroji policitemija gali pasireikšti įvairiais šių simptomų ir požymių deriniais:

• Galvos skausmas.
• Naktinis prakaitavimas.
• Oro trūkumas.
• Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas.
• Skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opaligės.
• Pablogėjęs regėjimas.
• Silpnumas, nuovargis.
• Odos niežėjimas, ypač po karštos vonios.
• Stiprus, deginantis skausmas ir padidėjusi odos temperatūra, dažniausiai galūnėse, ypač pėdose.
• Sąnarių skausmai.
• Padidėjusios blužnies nulemti simptomai: skausmas ar diskomfortas kairioje pašonėje; pilnumo jausmas kairioje pašonėje; nevirškinimo jausmas, apetito netekimas.
• Kraujavimai, lengvai susidarančios mėlynės.
• Delnų, pėdų, ausų kaušelių, gleivinių ir akių paraudimas.

Tikrosios policitemijos komplikacijos

• Kraujo krešuliai. Padidėjęs kraujo tirštumas kartu su padidėjusiu trombocitų skaičiumi lemia lengvesnį krešulių susidarymą. Krešuliai gali sukelti insultą, širdies infarktą ar nulemti plaučių kraujagyslių užsikimšimą (plaučių embolija) ir krešulių susidarymą venose (giliųjų venų trombozė).
• Blužnies padidėjimas (splenomegalija). Tikrosios policitemijos metu padidėja blužnies darbas ir apkrovimas, todėl ji ilgainiui padidėja ir sukelia atitinkamus simptomus.
• Odos problemos. Tikrosios policitemijos metu gali atsirasti stiprus odos niežulys, ypač po šiltos vonios ar dušo. Taip pat gali atsirasti deginantis ar badantis jausmas odoje, ypač galūnėse, kartu su jų paraudimu (eritromelalgija).
• Skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos. Atsirandančios dėl padidėjusio eritrocitų skaičiaus.
• Podagra. Tai sąnarių uždegimas, kurį nulemia medžiagos, susidarančios dėl pagreitėjusios ląstelių apykaitos (gamybos ir irimo).
• Kitos kraujo ligos. Retesniais atvejais tikroji policitemija gali sukelti kaulų čiulpų „randėjimą“ (mielofibrozę), mielodisplastinį sindromą (būklė, kurios metu kamieninės ląstelės normaliai nesubręsta, sutrinka jų gamyba) ar ūmią leukemiją.

Diagnostika

Tikroji policitemija įtariama nustačius padidėjusį kraujo tirštumą ir eritrocitų skaičių. Nemaža dalis pacientų, nukreipiamų dėl tolesnio tyrimo, dar nepatiria jokių simptomų. Toliau pacientus su įtariama tikrąja policitemija tiria gydytojai hematologai, kurie patvirtina ligos diagnozę.

Kraujo tyrimai

Bendro kraujo tyrimo metu nustatomas:

• Padidėjęs eritrocitų skaičius.
• Padidėjusi hemoglobino koncentracija.
• Padidėjęs hematokrito rodiklis (rodo padidėjusį kraujo tirštumą).
• Dviem trečdaliams pacientų nustatomas padidėjęs neutrofilų ar bazofilų skaičius
  maždaug pusei pacientų nustatomas padidėjęs trombocitų skaičius.

Biocheminis kraujo tyrimas. Tikrosios policitemijs metu gali būti nustatoma padidėjusi šlapimo rūgšties, sumažėjusi eritropoetino (hormono dalyvaujančio reguliuojant eritrocitų gamybą) koncentracija.

Kaulų čiulpų aspiracija arba kaulų čiulpų trepanobiopsija – kaulų čiulpų aspiracija ar biopsija nėra būtinos diagnozuojant tikrąją policitemiją ir nėra įprastai atliekamos. Tačiau jos gali būti reikalingos įtariant antrinę mielofibrozę. Atliekama paimant nedidelį kiekį skystosios kaulų čiulpų dalies (aspiracija) ar nedidelį kaulo gabalėlį su kaulų čiulpais (biopsija). Šis tyrimas leidžia įvertinti mikroskopinius kaulų čiulpų pokyčius.

Tikrosios policitemijos metu kaulų čiulpuose nustatomas padidėjęs eritrocitų, leukocitų ir trombocitų pirmtakinių ląstelių kiekis. Išsivysčius antrinei mielofibrozei gali būti stebimas kaulų čiulpų peraugimas jungiamuoju audiniu – „randėjimas“.

Genetinis tyrimas. Beveik visiems pacientams, sergantiems tikrąja policitemija, nustatomos mutacijos. Molekulinės genetikos tyrimas leidžia nustatyti genetinės medžiagos, koduojančios JAK signalinio kelio baltymus, mutacijas, iš kurių svarbiausia JAK2 V617F mutacija.

Gydymas

Tikroji policitemija – tai lėtinė liga, kurios visiškai išgydyti neįmanoma. Taigi gydymas yra nukreiptas į kraujo kūnelių skaičiaus mažinimą, kuris gali padėti išvengti ligos komplikacijų, taip pat sumažinti ar išvis pašalinti ligos simptomus. Pagrindinis gydymo tikslas – pasiekti visišką atsaką, apibrėžiamą pagal tam tikrus kriterijus:

• Hematokritas <45 % be flebotomijų (kraujo nuleidimo).
• Trombocitų skaičius <400 x 109.
• Leukocitų <10 x 109.
• Normalaus dydžio blužnis.
• Simptomų nebuvimas

Ypač svarbus kraujo rodiklių (hematokrito, trombocitų) skaičiaus palaikymas rekomenduojamų normų ribose, kadangi jis padeda išvengti trombozinių komplikacijų.

Flebotomijos

Tiesioginė žodžio flebotomija reikšmė yra venos įpjovimas. Tai kraujo iš venos nuleidimas į specialų maišelį, atrodo panašiai kaip imant kraują iš kraujo donorų. Eritocitus galima pašalinti ir atliekant specialią procedūrą – aferezę (kraujas iš venos spacialių vamzdelių sistema patenka į aparatą, ten centrifugos pagalba išsluoksniuojamas į dalis, pašalinama eritrocitų masė, o likę komponentai grąžinami pacientui). Pagrindinis šios procedūros tikslas – pašalinti eritrocitų perteklių iš kraujo ir pasiekti tikslinį hematokrito rodiklį. Šis metodas – pirmo pasirinkimo gydymo būdas gydymo pradžioje, kai siekiama greito eritrocitų skaičiaus sumažėjimo, taip pat jis pasirenkamasis metodas jauniems pacientams bei pacientams, sergantiems lengva ligos forma.

Šio gydymo būdo metu sumažinamas kraujo tūris ir kraujo kūnelių skaičius, todėl pagerėja kraujotaka. Šis metodas padeda pacientams atsikratyti „spaudimo jausmo“, galvos skausmų, tačiau neveikia trombocitų ir leukocitų skaičiaus, niežulio ar podagros. Flebotomija taip pat padeda sumažinti trombozių tikimybę.

Kaulų čiulpų slopinimas (mielosupresija)

Tai gydymo būdas, kuriuo siekiama sumažinti kraujo kūnelių skaičių, slopinant jų gamybą kaulų čiulpuose. Šis gydymas taikomas pacientams, kuriems ligos kontrolei nepakanka tik flebotomijų. Mielosupresijai tikrosios policitemijos metu gali būti naudojamas hidroksikarbamidas,. Šis gydymas taip pat turi trūkumų, iš kurių vienas pagrindinis – tikrosios policitemijos virtimo ūmia leukemija skatinimas.

• Hidroksikarbamidas. Dažniausiai tikrosios policitemijos metu naudojas kaulų čiulpus slopinantis vaistas. Hidroksikarbamidas padeda veiksmingai mažinti eritrocitų, leukocitų ir trombocitų skaičių, taip pat ryškiai sumažina trombozių riziką. Hidroksikarbamido poveikis yra trumpas, todėl jis turi būti vartojamas pastoviai. Tačiau šis gydymas pasižymi ir nepageidaujamais poveikiais – odos opomis, virškinamojo trakto sutrikimais, kurie kai kurių pacientų būna netoleruojami.
• Busulfanas yra naudingas kaip antros eilės vaistas pacientams, kurių liga sunkiai kontroliuojama arba tiems, kurie netoleruoja hidroksikarbamido. Jis taip pat dažniau naudojamas vyresniems pacientams. Šis vaistas sukelia ilgalaikį kaulų čiulpų slopinimą. Jis skiriamas kasdien kelias savaites, o kraujo kūnelių skaičius keičiasi dar kelias savaites po vaistų vartojimo ir normos ribose gali išlikti kelis mėnesius ar metus.
• Inteferonas. Interferonas α – tai švirkščiamas po oda preparatas, slopinantis perteklinę kraujo kūnelių gamybą kaulų čiulpuose ir galintis padėti sumažinti niežulį. Jis dažniau pasirenkamas jaunesniems pacientams (iki 40 metų), tačiau yra mažiau patogus nei geriamieji vaistai. Interferonas yra naudojamas nėščioms moterims, sergančioms tikraja policitemija. Interferonas α pasižymi nepageidaujamais poveikiais – sukelia karščiavimus, plaukų slinkimą, nuotaikos pokyčius, pykinimą, vėmimą, yra toksiškas širdžiai ir nervų sistemai.
• Anagrelidas gali padėti sumažinti per didelį trombocitų skaičių ir yra dažnai naudojamas gydant pacientus, sergančius esencine trombocitemija. Nepageidaujamas poveikis gali pasireikšti galvos skausmais, širdies plakimo pojūčiu, viduriavimu ir skysčių susilaikymu.
• Aspirinas. Mažomis dozėmis naudojamas aspirinas slopina trombocitų sulipimą ir padeda sumažinti trombozių riziką, nedidindamas kraujavimų grėsmės.
• Ruksolitinibas. Naujas vaistas, JAK signalinio kelio inhibitorius. Gali būti naudojamas tikrosios policitemijos sukeltai antrinei mielofibrozei gydyti. Kol kas naudojamas tik klinikiniuose tyrimuose.
• Niežulio slopinimas. Jeigu pacientą vargina niežulys, gydytojas gali paskirti niežulį mažinančių preparatų, pvz.: antihistamininių vaistų.

Prognozė

Tikrosios policitemijos prognozė yra gera. Vidutinis išgyvenamumas siekia 10–16 metų. Pagrindinės klinikinės ligos problemos yra trombozės ir kraujavimai. 30 % pacientų tikroji policitemija pereina į antrinę mielofibrozę, o 5 % transformuojasi į ūmią leukemiją (dažniau naudojant busulfaną arba radioaktyvų fosforą).