Tapk nariu

Jei norite tapti asociacijos „Kraujas“ nariu, užpildykite žemiau esančią formą. Tapdami bendrijos „Kraujas“ nariu, Jūs gausite pranešimus apie bendrijos veiklas, naujienas ir renginius.







Please leave this field empty.

Nenutylėta - Gydytojas hematologas: „Paskutinis penkmetis iš tikrųjų yra fantastiškas hematologijos srityje“

Aistė: Kokios ligos yra ūminės leukemijos ir mielodisplastiniai sindromai, kurie dar yra trumpinami MDS?

Andrius: Gal pradėsiu nuo mielodisplastinių sindromų. Iš tikrųjų, tai yra labai didelė ligų grupė, jeigu galima taip paaiškinti iš genetinės įvairovės pusės pačios ligos, bet bendrai visus mielodisplastinis sindromas vienija tai, kad tai yra sutrikusi kraujodara. Mūsų visų organizme, kaulų čiulpų aplinkoje vyksta kraujo ląstelių gamyba. Tai yra nuolatinis procesas, bet su amžiumi atsiranda tam tikrų genetinių klaidų, pažaidų, dėl ko kraujo gamyba gali sutrikti, tai būtent tai ir yra pagrindinis mechanizmas, dėl ko atsiranda mielodisplastiniai sindromai, kodėl žmonės jais suserga. Paprastai kalbant, tai yra iš tikrųjų sutrikusi kraujodara, kurios metu nesigamina arba gaminasi pakitę, ne visai savo funkciją galintys atlikti kraujo elementai. Kaip taisyklė, trys pagrindinės kraujo komponentų rūšys yra baltieji kraujo kūneliai, kurių pagrindinė funkcija yra saugoti mus nuo visų išorinių infekcinių sukėlėjų. Taip pat raudonieji kraujo kūneliai, kurie išnešioja deguonį po mūsų visus audinius ir trombocitai, tai yra tokios didesnių ląstelių atplaišėlės, kurios užtikrina normalią krešėjimo sistemą ir stabdo kraujavimus. Tai iš esmės mielodisplazinio sindromo metu trinka kažkurios iš šių 3 rūšių arba visų 3 rūšių ląstelių gamyba būtent dėl genetinių pažeidimų. Patys mielodisplastiniai sindromai skirstomi toliau pagal tai kokia rizika yra sirgti toliau ir sunkiau, tai yra rizika, kad ta liga gali transformuotis į agresyvesnę kraujo ligą, tokią kaip ūminė leukemija. Kalbant apie ūmias leukemijas, čia jau prisideda toks dvigubas ligos mechanizmas, tai vienas mechanizmas yra panašus kaip ir mielodisplastinio sindromo. Tai yra todėl, kad sutrinka normali kraujo ląstelių, sveikų kraujo ląstelių gamyba, bet šiuo atveju dar kartu labai svarbų vaidmenį vaidina ir būtent jaunų kraujodaros pirmtakų ląstelių pagausėjimas, tai yra tų vėžinių jaunų ląstelių nekontroliuojamas dauginimasis iš esmės sutrikdo normalią kraujo ląstelių gamybą. Pats žodis „ūmi“ šiuo atveju apibrėžia klinikinę eigą. Kaip taisyklė, mielodisplastiniai sindromai yra vangesnės eigos kraujo ligos, kartais yra aplamai besimptomės. Tuo tarpu, ūmios leukemijos, iš esmės, eina gerokai agresyvesne klinikine eiga, kurią lemia būtent tas nekontroliuojamas ir labai greitas vėžinių jaunų ląstelių dauginimasis, kuris pilnai sutrikdo kraujo gamybą ir neabejotinai taip pat sukelia ir daugybę įvairių klinikinių simptomų.

Aistė: Tai kas gi vyksta žmogaus organizme, kai jis suserga kažkuria iš tų ligų? Kaip tie organizmo pokyčiai, apie kuriuos jūs kalbėjote, gali atsispindėti savijautoje?

Andrius: Taip, tai iš tikrųjų simptomų įvairovė taip pat gali būti labai didelė, nes tiek mielodisplastiniai sindromai gali būti vadinamosios labai mažos rizikos ir netgi būti besimptomiai. Tai yra, nors ir žmogaus organizme kaip ir yra mažiau tų pagrindinių kraujo ląstelių, tačiau jų dar pakanka pilnai aprūpinti žmogų reikalingomis funkcijomis. Ir atvirkščiai, kai kurie mielodisplastiniai sindromai taip pat pasireiškia gana smarkiai sutrikdyta kraujodara ir tada neabejotinai ryškesniu visų mūsų pagrindinių kraujo ląstelių trūkumu. Pacientui pradeda trūkti audiniuose deguonies. Tokiu atveju, kitos sistemos įsijungia ir bando tą kompensuoti tokiu būdu kaip dažnas pulsas pasireiškia pacientams trūkstant deguonies, ir dusulys, ir sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija, galvos svaigimai. Trūkstant baltųjų kraujo kūnelių, mūsų pacientai tampa neatsparūs įvairioms infekcijoms, bakterinėms grybelinėms, virusinėms. Trūkstant trombocitų, neabejotinai yra didesnė kraujavimo rizika, kraujavimo iš gleivinių, tarkime, dantenų nosies kraujavimai, šlapimo takų, kraujavimai tuštinantis, savaime atsirandančios mėlynės, bėrimai odoje.

Ir sergant ūmia leukemija, kaip taisyklė, tie simptomai ir jų pasireiškimas atsiranda ūmiai, lyginant su mielodisplastiniais sindromais. Tai šiuo atveju neretai mes savo klinikinėje praktikoje susiduriame su ypač agresyviomis ūmių leukemijų klinikinėmis eigomis, kuomet pacientai dar prieš savaitę jautėsi visiškai gerai, o po kelių dienų yra priversti atvykti į skubios pagalbos skyrių dėl labai ūmių, naujai atsiradusių simptomų, būtent susijusių su sutrikusia kraujodara, ir be abejo, tų nekontroliuojamų vėžinių jaunų ląstelių labai greitu dauginimusi. Sutrikusi kraujodara yra tai, kas ir lemia daugiausiai atsirandančius simptomus pacientuose, tačiau vėžinių ląstelių kiekis pats iš savęs taip pat gali sukelti nemažai komplikacijų, tai yra ir įvairių organų pažeidimai, tokie kaip, inkstai, plaučiai, galvos smegenys, pacientų organizmas intoksikuojasi įvairiais medžiagų apykaitos produktais, kurie išsiskiria būtent iš tų griūvančių, greitai besidauginančių vėžinių ląstelių. Bendrai paėmus, labai įvairi gali būti klinikinė eiga: nuo praktiškai be simptomų iki tikrai labai agresyvios, valandomis, dienomis blogėjančios klinikinės būklės.

Aistė: Kai žmonės suserga – čia aš iš savo patirties atsimenu – tai pirmiausias klausimas turbūt yra kodėl? Ieškai priežasčių, ką aš galėjau padaryti kitaip, kaip galiu apsisaugoti. Bet ar yra kažkokios aiškios priežastys šių susirgimų?

Andrius: Taip, iš tiesų, tai yra vienas dažniausių klausimų, kurį tenka išgirsti iš pacientų, tiek jaunų, tiek vyresnių: kodėl aš susirgau, kas tai galėjo lemti? Ar tai yra mano kažkokie gyvenimo būdo pasirinkimai? Ar tai yra paveldimumas, ar tiesiog man nepasisekė? Ir, kaip bebūtų keista, bet paprasčiausias atsakymas ir yra turbūt, kad deja, bet nepasisekė, nes iš tikrųjų, mielodisplastinių sindromų, ūminių leukemijų rizikos faktoriai yra žinomi. Tai yra prieš tai susidurta jonizuojanti spinduliuotė, radiacija arba darbas tokioje aplinkoje, kurioje buvo apšvita, tai yra darbas arba kontaktas su labai specifinėmis cheminėmis medžiagomis, tarkim, kaip benzenas, kurios ilgainiui irgi gali sukelti genetines pažaidas kraujodaros ląstelėse. Tai yra organizmas, žmogus įgyja tas genetines pažaidas savo kaulų čiulpų aplinkoje, kraujodaros ląstelėse ir tas lemia būtent jo ligą ateityje. Kitas svarbus kriterijus tai yra taip pat susijęs tiek su spinduliais, tiek su chemija. Tai yra būtent prieš tai taikytas priešnavikinis gydymas dėl kitos onkologinės ligos. Kuomet pacientas suserga, tarkime, krūties ar prostatos vėžiu, jam dėl to yra taikoma spindulinė terapija, chemoterapija ir tai taip pat gali lemti tas naujai atsirandančias genetines pažaidas kaulų čiulpuose, dėl ko žmogus ateityje, jo rizika susirgti mielodisplastiniu sindromu ar ūmia mieloleukemija yra didesnė, ir su tokiais atvejais iš tikrųjų mes susiduriame. Pacientams dažnai psichologiškai tai būna dar vienas didelis smūgis, kai jau ir prieš tai būna susidūrę ir, kad ir galimai įveikę vieną ligą onkologinę, o dabar ta liga smogė dar kartą. Ir dar viena turbūt svarbi priežastis, dėl ko pacientai gali susirgti viena iš mano minėtų ligų, tai yra būtent paveldimumas. Paprastai, tie rizikos veiksniai, kuriuos dabar išvardinau, yra susiję su tuo, kad pacientų gyvenimo kelyje naujai atsiranda genetinės pažaidos, būtent kraujodaros ląstelėse. Tai labai retais atvejais žmonės gimsta su tam tikra genetine pažaida, kuri yra paveldima iš tėvų ir būtent ta paveldėta genetinė pažaida, kurią iš esmės turi visos paciento ląstelės ir tą mes galime nustatyti tirdami, pavyzdžiui, jo odą arba žando nuograndas, tai yra būtent ne kraujo, ne kraujodaros ląstelės, bet mes randame genetinę pažaidą visose kūno ląstelėse. Tai reiškia, kad pacientas, deja, bet paveldėjo įgimtą genetinę pažaidą, kuri yra siejama su tam tikromis ligomis, sindromais arba net neaprašytu liga ar sindromu, bet tiesiog žinoma, kad turint tokią įgimtą genetinę pažaidą, kuri galbūt nelemia jokių išvaizdos pokyčių ar kitų ligų, bet, deja, yra siejama su didesne rizika susirgti ūmia leukemija ar mielodisplastiniu sindromu. Bet daugumoje atvejų atsakyti pacientams, kodėl jie susirgo, kodėl atsirado genetinės pažaidos jų kraujodaroje, mes negalime. Taip, mes žinome, kad su amžiumi rizika didėja atsirasti naujoms genetinėms pažaidoms kaulų čiulpuose. Vien dėl to, kad su amžiumi dauguma mūsų organų sistemų pavargsta, tai lygiai taip pat ir ląstelių viduje esantys mechanizmai, kurie prižiūri, kad ląstelėje neįvyktų genetinės medžiagos klaidos arba atvirkščiai, jau joms įvykus, įsijungia mūsų imuninės ląstelės, mūsų sergėtojai, taip mūsų organizmo spec. tarnyba, kuri, pamato, kad atsirado vėžinė ląstelė – įsijunkime imuninės ląstelės ir jas sunaikinkime, kad mūsų šeimininkas nesusirgtų, tai su amžiumi tie imuniniai mechanizmai taip pat silpsta ir neabejotinai tai ir lemia, kodėl mielodisplastiniais sindromais ir ūmia mieloleukemija serga vyresni pacientai ir tas amžiaus vidurkis yra apie 65 – 70 metų.

Aistė: Paminėjote, kad dažniau serga vyresni. Ar pagal lytį galima išskirti, kas dažniau serga, ar yra tokia statistika?

Andrius: Iš tikrųjų, dauguma kraujo ligų, vis dėlto matoma tendencija, kad vyrai šiek tiek dažniau serga nei moterys, tai tas pats ir ūmioje mieloleukemijoje, mielodisplastiniuose sindromuose šiek tiek santykinai daugiau serga vyrų, bet tai nėra tiek smarkiai reikšmingas pokytis, kad jau tikrai sakytum, kad tai yra vyrų ar moterų liga.

Aistė:  Ir nors minėjote, kad serga dažniau vyresni, bet ūminėmis leukemijomis taip pat labai daug vaikų serga, ar ne? Tai yra gana dažna liga jauname amžiuje.

Andrius: Taip, visiškai teisingai. Prieš tai didesnį dėmesį skyriau ūminei mieloleukemijai, nes būtent ūmios mieloidinės leukemijos rūšis yra labiau būdinga suaugusių ir ypač vyresnių žmonių tarpe, tačiau vaikučiai, net ir naujagimiai, ar jauni žmonės, jiems labiau būdinga sirgti būtent kitos rūšies ūmia leukemija – ūmine limfoleukemija. Šita liga vyresniame amžiuje taip pat sergama, bet paprastai tai yra gerokai retesni atvejai. O vaikučių tarpe ūmi limfoleukemija yra dažniausias onkologinis susirgimas. Iš esmės, hematologiniu požiūriu tai yra dvi gana skirtingos ligos, su skirtingais ligos atsiradimo mechanizmais, skirtingomis gydymo taktikomis ir, be abejo, skirtingomis prognozėmis: remisijos trukmės ir pilno pasveikimo.

Aistė: Aš norėjau atkreipti dėmesį dėl amžiaus, kadangi kai mes kalbame apie inovatyvų gydymą, ir tiesiog pabrėžti, kad tas gydymas reikalingas tikrai įvairaus amžiaus žmonėms. Niekas negali žinoti, kada liga gali ištikti ir kad ne serga ne tik vyresni, nes dažnai būna toks įsitikinimas, kad serga jau vyresniame amžiuje, bet tos ligos paliečia, kaip ir sakėte, ir kūdikius, ir vaikus. Tai todėl, kai ir kalbama apie inovatyvų gydymą, jis tikrai yra labai svarbus, reikalingas visiems pacientams.

Tai ir pakalbėkime apie gydymo būdus, kokie jie gali būti taikomi sergant ūminėmis leukemijomis ir MDS?

Andrius: Iš tikrųjų, labai platus klausimas. Turbūt pradėsiu nuo ūmių leukemijų, vis dėlto, čia daugiau aiškumo su gydymo tikslais ir taktikomis. Kalbant apie ūmią mieloleukemiją, labiau liekant ties suaugusiais ir vyresniais pacientais, tai reikia suprasti, kad daugumoje atvejų šita liga sugrįš, jeigu mes nesiimsime agresyviausios gydymo taktikos, kokią mes turime po ranka. Istoriškai, ūmi mieloleukemija kaip liga buvo aprašyta dar 19 amžiuje ir pirmieji chemoterapiniai vaistai, kurie atsirado 20 a. pradžioje – viduryje, galiausiai, 70 – aisiais padarė gana didelį perversmą mieloleukemijos gydyme, nes tam tikrų chemoterapinių vaistų derinys leido nemažai daliai pacientų pasiekti remisijas. Kas tuo metu buvo apibrėžiama kaip remisija, dabar turbūt tas kriterijus šiek tiek skiriasi, bet jau tuo metu buvo pastebėta, kad pacientams atsigamindavo normali kraujo gamyba, tai būdavo esminis ir didžiausias pasiekimas, nes tuometinis simptominis gydymas, aš turiu omenyje, kraujo perpylimus, bakteriniai, antibiotikai, priešvirusiniai, priešgrybeliniai vaistai neabejotinai tuo metu buvo gerokai skurdesnis arsenalas arba ginkluotė, kurią gydytojai galėjo pasitelkti į kovą, tai pasiekti natūralių kraujo, sveikų ląstelių atsistatymą tuose pacientuose buvo milžiniškas laimėjimas. Ir iš tikrųjų, tas chemoterapinių vaistų derinys, ta schema, taip istoriškai ji 7 + 3 vadinama, kadangi vienas vaistas – citarabinas – lašinamas 7 paras taip infuzija į veną, kitas vaistas, kaip pacientai mėgsta sakyti, raudonos chemijos kažkuris iš preparatų, tai yra antraciklinų klasė, daunorubicinas, doksorubicinas. Žodžiu, ta schema beveik 40 metų buvo neliečiama, buvo kaip gydymo standartas, ir daugumai pacientų pavykdavo pasiekti remisijas, tačiau to nepakakdavo pilnai sunaikinti vėžinių ląstelių kiekį kaulų čiulpuose ir, kaip taisyklė, praktiškai visi pacientai recidyvuodavo, tai yra liga sugrįždavo.

Iš tos pusės, mieloleukemijos gydyme atsirado kitas tikslas, tai yra pacientams pasiekus remisiją, tai yra atsistačius jų normaliam kraujo gamybos procesui, normaliai atsistačius baltiems kūneliams, normaliam trombocitų skaičiui padidėjus, atsistačius hemoglobino koncentracijai, tai yra pakankamai raudonųjų kraujo kūnelių, pacientas yra remisijoje, tačiau mes žinome, kad jis dar kaulų čiulpuose turi vėžinių ląstelių daugiau mažiau, gal net ir neaptinkama jų kiekį, net ir moderniausias tyrimas, bet jis jų turi ir tolimesnis gydymas, gydymo dalis po remisijos pasiekimo būtent sunaikinti pilnai tą vėžinių ląstelių likutį. Tai šitoje vietoje neabejotinai tikslai buvo skirti dar didesnes dozes chemijos, užtvirtinamąsias vadinamąsias chemijos dozes. Kaip taisyklė, nors ir tos dozės didesnės, tačiau pacientai toleruoja geriau, nes jau būna remisija, tai yra, jie neturi savyje vėžinių ląstelių didžiulio kiekio ir turi kažkokį likutį, kurį mes stengiamės sunaikinti.

Taip, su chemija dalį pacientų mes galime išgydyti ir jiems nereikia kaulų čiulpų transplantacijos. Tačiau didžiajai daliai ūminės mieloleukemijos pacientų, deja, bet prireikia ir kaulų čiulpų transplantacijos, iš esmės, keliais tikslais, vienas ir toks, atrodytų, paprasčiausias tikslas yra pakeisti kraujo gamybą. Mes žinome, paciento kraujo gamyba iš esmės vienu metu gamino tik vėžį ir nieko daugiau. Dabar mes tą vėžinių ląstelių gumulą panaikinome kiek įmanoma, kažkoks likutis dar sėdi, tai su kaulų čiulpų transplantacija, naudojant kito žmogaus ląsteles, mes galime bandyti pakeisti kraujodarą, kad žmogaus organizme gamintųsi kito žmogaus, bet jau sveika kraujodara. Tai, kad tas įvyktų, mes turime dar ir sunaikinti paciento visą kraujo gamybą. Ir čia, vėlgi, chemija vaidina vaidmenį ir mes tokiu būdu tikimės, kad galbūt su ta prieštransplantacine chemija mes sunaikinsime ligos ląsteles pilnai, tačiau didžiojoje daugumoje atvejų transplantacijos to neįvyksta ir iš tikrųjų gydomasis ir esminis transplantacijos tikslas, kai mes transplantuojame kito žmogaus ląsteles sergančiam pacientui, yra ne vien tai, kad jam atsigamintų to žmogaus sveika kraujodara, bet ir nauja imuninė sistema, kuri yra vis tiek svetima tam pacientui ir ji yra piktesnė už paciento. Visą laiką bandau paaiškinti, kad jūsų organizme jūsų imunitetas nesugebėjo atpažinti jūsų vėžio. Tai dabar mes jums suformuosime naują imunitetą, kuris bus piktesnis. Jis į jūsų imunitetą panašus, bet tikrai turi ir skirtumų. Tai tie skirtumai ir lemia tai, kad kito žmogaus imuninės ląstelės apsigyvena mūsų paciente, ir jos užkuria labai svarbų imuninį efektą. Tai yra transplanto prieš leukemiją efektas. Tai yra, iš esmės, pati seniausia imunoterapija, jeigu taip galime pavadinti kaulų čiulpų transplantaciją, ir jos tikslas ir yra, kad ligos likutis būtų pilnai sunaikintas ilgainiui ir liga niekada nebegrįžtų, tai toks transplantacijos tikslas. Ir šitoje vietoje per paskutinius 10 – 15 metų, iš tikrųjų, mieloleukemijos gydyme buvo didžiulis pasiekimas, tai yra genetiniai rizikos veiksniai. Ligos pradžioje, kai mes turime didelį vėžinių ląstelių kiekį, mes ištiriame, pažiūrime, kokios ten yra genetinės pažaidos. Iš vienos pusės, tai mums leidžia pasakyti pacientui, mes žinome, kad šita genetinė pažaida ir paaiškina, kodėl tos vėžinės ląstelės, nebrandžios, didelės, piktos, nustojo bręsti ir tapo vėžinėmis, ir dauginasi neribotai, ir jums gadina gyvenimą. Kartu, tai labai svarbu, kad leidžia mums numatyti, kaip liga elgsis toliau. Ar mums užteks chemoterapijos ją išgydyti? Ar vis dėlto, mes tikrai turime planuoti kaulų čiulpų transplantaciją, nes žinome, kad su tokiomis genetinėmis pažaidomis vėžinės ląstelės yra piktesnės, agresyvesnės, jos yra atsparesnės chemoterapijai ir, tikėtina, mes niekaip nesunaikinsime jų ir niekaip neišgydysime pilnai paciento, jeigu jam neatliksime kaulų čiulpų transplantacijos. Dar vienas svarbus dalykas tai yra, kad kai kurios nustatomos genetinės pažaidos turi sau pritaikytą specifinę gydymo taktiką, tai yra taikininės genetinės pažaidos, nes su vadinama taikinių terapija mes ir taikomės į vėžinę ląstelę, kurioje yra kažkoks taikinys, ta genetinė pažaida, genetinė klaida, kurią tas vaistas ir veikia, ir skatina tą vėžinę ląstelę žūti. Ir trečias, labai svarbus tų genetinių tyrimų atlikimas ligos pradžioje mums moderniais tyrimais leidžia nustatyti tuos genetinius žymenis, kuriuos ateityje mes galėsime naudoti labai jautriam mano jau minėtam vėžinių ląstelių likučio sekimui ir priežiūrai. Tai yra minimalios liktinės ligos tyrimai. Tai yra, vėlgi, labai svarbus dalykas prognostiškai ir konstruojant kiekvieno paciento individualią taktiką, vėlgi, sprendžiant, ar jam reikia transplantacijos, ar jam reikia po transplantacijos dar kažkokių manipuliacijų, veiksmų gydomųjų, tai yra būtent stebėti ligos likutį labai jautriais metodais. Tai reiktų suprasti, kad tai nėra mikroskopu pasižiūrėti 100 ar 200 ląstelių, kaip kad dar prieš 15 – 20 metų būdavo standartas, kaip tu gali įvertinti remisijos būklę. Dabar, dėka mūsų laboratorijų ir didžiulio darbo, kurį jos atlieka, mes galime stebėti ligą nesuvokiamu jautrumu. Tai yra pasakyti, kad mūsų paciento organizme iš milijono ląstelių viena yra vėžinė. Tai yra didžiulis jautrumo slenkstis ir jau tada mes galime imtis tam tikrų veiksmų įtariant, kad pacientas turi kažkiek to vėžio likučio, kad ir tokį praktiškai nebeaptinkamą, ir tikrai nesukelia jokių simptomų pacientui, bet mes jau galime imtis veiksmų, tikslų, kad sumažintume tikro atkryčio riziką.

Su ūmia mieloleukemija standartai ir yra, jeigu tai yra intensyvus gydymas su tikslu išgydyti, dažniausiai tai yra chemoterapija, plius galimi taikinių terapijos vaistai, kaulų čiulpų transplantacija. Problema, kad dalis pacientų, vis dėlto, yra vyresnio amžiaus. Mes kalbėjome, kad tai yra vyresnių pacientų liga ir neretai tai standartinei stipriai chemoterapijai, kaip mes kalbame, ir kaulų čiulpų transplantacijai, pacientai nėra tinkami dėl savo amžiaus, bet, kaip taisyklė, ne tiek kalendorinis amžius vaidina tą svarbų vaidmenį, bet būtent biologinis amžius. Neretai mes turime pacientų, kuriems yra virš 70 metų, bet mes gana drąsiai siūlome kaulų čiulpų transplantaciją, nes pacientas neturi gretutinių ligų, jisai sportuoja, jis apsitarnauja savo ūkį, dar padeda šeimai ir taip toliau. Jo biologinis amžius, ko gero, tikrai nėra 70 plius, o jis yra 50 – 60. Ir atvirkščiai, pacientai kalendoriniame amžiuje, atrodo, tikrai turėtų būti tinkami intensyviam gydymui transplantacijai, bet jų gretutinės ligos, jų fizinė būklė tikrai neleidžia jiems siūlyti tokio intensyvaus gydymo.  Iš tikrųjų, dar prieš kokius 4 – 5 metus, deja, bet gerų, efektyvių gydymo opcijų buvo didžiulis trūkumas. Tokiais atvejais, jeigu tu negali gydyti intensyviai, reiškia, tu gydymą jau paverti paliatyviu, tai yra, remisijų pasiekimo šansai yra labai maži su švelniais gydymais, kokie buvo siūlomi mūsų netvirčiausiems pacientams ir pasveikti praktiškai šansų neturi. Ir jų išgyvenamumai buvo, deja, bet kuklus. Dabar, per paskutinius 5 metus, milžiniška revoliucija įvyko ūmios mieloleukemijos gydyme. Daugiau nei 10 įvairių modernių taikinių terapijos vaistų buvo registruota pasaulyje, dalis Europoje, dalis JAV, bet ir tai labai transformavo, ypatingai vyresnių pacientų, kuriems netinkamas intensyvus gydymas ir transplantacija, išeitis, remisijų pasiekimo tikimybes ir išgyvenamumus. Taikinių terapija, kuri nėra intensyvi chemoterapija, tai yra švelnesnis gydymas, jis dabar leidžia pasiekti labai didelei ir reikšmingai daliai pacientų be intensyvios chemoterapijos ilgas remisijas ir neabejotinai reikšmingai prailginti išgyvenamumą ir netgi nedidelei daliai pacientų pasiūlyti pasveikimą, kas dar prieš keletą metų atrodė neįmanoma, bet dabar ir savo klinikinėje praktikoje mes matome pacientus, kurie jau yra 3, 4, 5 metus remisijose be jokių ligos požymių, su sveika kraujo gamyba, besidžiaugiantys gyvenimu. Tai rodo kaip tas bendras ir anksčiau buvęs klinikinis scenarijus, kurį tu daugumoje atvejų galėjai nuspėti, kaip jis transformuojasi ir keičiasi. Iš tikrųjų, labai džiaugiamės ūmios mieloleukemijos dabartinėmis gydymo galimybėmis.
Kas liečia mielodisplastinius sindromus, čia, vėlgi, yra labai didelė įvairovė, kaip ir minėjau pradžioje. Mes taip pat vertiname ten esančias genetines pažaidas vėžinėse ląstelėse. Kai kurios genetinės pažaidos mus tikrai nuramina, kad paciento mielodisplastinio sindromo klinikinė eiga bus vangi, kad jis visiškai neturės jokių simptomų ir niekada kraujodara jo nesutriks tiek, kad reiktų kažką daryti. Tai dalis pacientų yra tik stebimi. Dalis pacientų jau dabar gali gauti specifinį taikinių terapijos gydymą pagal tai, kokias genetines pažaidas mes randame tose mielodisplastinio sindromo vėžinėse ląstelėse ir taip pat leidžia pasiekti gerus kraujo rodiklius, kai pacientui nereikia kraujo perpylimų, nereikia antibiotikų, jis nėra padidintoje rizikoje pasigauti vienokią ar kitokią infekciją. Deja, dalis pacientų yra didelės rizikos mielodisplastinio sindromo grupė, ir čia, deja, situacija jau yra ne tokia gera. Iš esmės, didelės rizikos mielodisplastinio sindromo pacientai jau kažkuo primena ūmią leukemiją. Kaip taisyklė, jų klinikinė eiga nebūna tokia agresyvi, bet pagal savo prognozę, deja, bet jų gydymo mechanizmai ir principai irgi yra labai panašūs į ūmios mieloleukemijos, tai yra, vėlgi, intensyvi chemoterapija su kaulų čiulpų transplantacija arba taikinių terapija, bet praktiškai visada tuos pacientus reikia transplantuoti, tai yra, keisti jų blogą kraujodarą į sveiko žmogaus ir, aišku, užkurti jam naują imuninę sistemą.

Dėl ūmių limfoleukemijų yra labai įdomi istorija. Nenoriu labai išsiplėsti, bet iš esmės ūmi limfoleukemija ir buvo viena iš tų onkologinių ligų, kuri davė visus pirmtakus, ne tik hematologijoje, bet kartu ir solidinių navikų gydymui principus, nes pirmieji chemoterapiniai vaistai, kurie dar iš tikrųjų, nuo pirmo – antro pasaulinio karo, tos medžiagos, kurios buvo naudotos kaip cheminiai ginklai, kaip garstyčių dujos, tai ir buvo pirmosios medžiagos, iš kurių toliau vystėsi chemoterapiniai preparatai, kurie iki šiol yra naudojami, ypatingai limfoblastinės leukemijos gydyme, nes tai buvo baisi liga ir naujagimiai, maži vaikai neturėjo jokių šansų pasveikti. Vienintelė pagalba būdavo tiesiog nuskausminti juos ir atlikti kraujo perpylimus,  jei būdavo galimybes ir išsiųsti juos į hospisą paliatyviai pagalbai. Bet 5 – 6 dešimtmetis buvo absoliuti revoliucija, kai pirmieji chemoterapiniai preparatai leido pasiekti bent jau trumpalaikę remisiją. Tai buvo visiškas stebuklas ir tie pirmieji gydytojai, kurie dirbo su tais vaistais ir bandė gelbėti tuos vaikučius, buvo sutikti su gana dideliu skepticizmu kitos grupės kolegų, kurie vertino šitas pastangas kaip neetiškas, kad kaip galima tiems vaikučiams dar bandyti pagelbėti, suteikti jiems bergždžias viltis pasveikti nuo to, nuo ko tu negali pasveikti ir reikia baigti šituos visus neetiškus eksperimentus ir nesuteikinėti vilčių, bet galiausiai, kai viena vaistų grupė, antra, trečia vaistų grupė atsirado, atsirado mintis, kad reikia tuos vaistus kartu kombinuoti, tai reiškia, atsiranda, jau būtent ūmios limfoblastinės leukemijos gydymas  – kombinuota terapija. Ką reiškia kombinuota? Tai reiškia skaičių derinį, vaistų grupes su skirtingais veikimo mechanizmais, kurie reiškiasi skirtingai, veikia vėžines ląsteles, kad ta vėžio ląstelė netaptų atspari vienam vaistui mes duodame kombinaciją. Ir tai iš tikrųjų buvo absoliuti revoliucija, nes su tais vaistų deriniais vaikučiai pradėjo pasveikti ir tai buvo neįtikėtini rezultatai tam laikui, nes, kaip sakau, ta liga, ūminė limfoblastinė leukemija, buvo laikoma absoliučiai nepagydoma. Tai vėliau, aišku, tobulėjant vaistams, tobulėjant simptominei priežiūrai, dabar jau turint neabejotinai nepalyginamą arsenalą preparatų, tai yra imunoterapiniai vaistai, kurie jungiasi prie vėžinės ląstelės ir rodo imunitetui – čia yra vėžys, tu jį žudyk arba atvirkščiai, prie vaisto imunoterapinio yra prijungtas chemoterapinis vaistas ir būtent ta imunoterapijos medžiaga jungiasi prie vėžinės ląstelės ir sugrūda tą chemiją, o jau nekalbant apie pačią moderniausią terapija, tai yra, genetiškai apmokytų pacientų limfocitų, tai yra imuninių ląstelių, kurios yra apmokytos specifiškai kovoti su vėžiu, su būtent limfoblastinės leukemijos ląstelėmis. Tai yra absoliuti inovacija ir dabar, kai pagalvoji, kiek per tokį trumpą laiką įvyko pasikeitimų, ir kai mes pakalbame su vyresniais kolegomis, mūsų centro vadovais, su skyriaus vedėjais, kurie matė visą revoliuciją, nes jaunesnė komanda, mes jau atėjome matant šitas gydymo perspektyvas, gydymo galimybes ir kai pakalbi, kad dar prieš 20 metų buvo keli gydymo protokolai kiekvienai ligai ir viskas, o dabar visa hematologija ir kalbant apie ūmias leukemijas, jau juokaujama, kad dabar hematologai tampa ne tik kad vienos ligos ekspertais, bet vienos ligos, turinčios tam tikrą genetinę pažaidą, ekspertais, tai yra tokia smulki subspecializacija, nes klinikinių tyrimų kiekis duomenų kiekis yra nesuvokiamai didelis ir kad viską aprėptum ir kad  būtum labiausiai pasiruošęs pasiūlyti pacientui tai, kas yra dabar įrodymais pagrįsta, kas yra efektyviausia, yra be galo sunku suspėti su viskuo ir dėl to taip yra, kad hematologija jau eina į molekulinį absoliutų lygmenį, kur, kaip sakau, vienos ligos, vienos molekulės ekspertas tampa gydytojas.

Aistė: Jūs ir prieš tai užsiminėte, ir dabar vėl ta mintis man grįžo. Pradžioje aš pristačiau, kad kalbėsime apie inovatyvų gydymą, bet iš tikrųjų patobulėjo ir diagnostika, tai ne tik, kad tų būdų yra pagydyti daugiau, bet net ir diagnozuojant ligą visos galimybės yra daug geresnės negu buvo anksčiau, ar ne? O dabar, kalbant apie gydymo būdus, ar visi jie yra prieinami Lietuvos pacientams arba galiu kitaip paklausti, ar tų gydymo būdų, kuriuos mes turime, ar jų užtenka?

Andrius: Labai geras klausimas. Iš tiesų, turbūt gydymo galimybes galima būtų suskirstyti ir vaistus esamus, tą arsenalą, labai taip paprastai aš pacientams bandau paaiškint, tai yra, ką mes turim mūsų ginklinėje. Tai 3 grupės preparatų, grubiai tariant, ir gydymo taktikų. Pirma grupė vaistų tai yra tai, kas yra patvirtinta Europos Sąjungoje, ir tai, kas yra kompensuojama čia Lietuvoje. Tokie yra mechanizmai, tai yra dalis vaistų yra patvirtinta Europos Sąjungoje ir yra naudojama Europos šalyse, bet nacionaliniai finansavimo mechanizmai, Lietuvoje dar tas vaistas nėra kompensuojamas, jis yra patvirtintas, juo galima gydyti, bet šalis dar jo nekompensuoja. Tai čia yra 2 grupė vaistų. Kompensuojami, pilnai prieinami – pirma grupė, registruoti, tačiau nekompensuojami – antra grupė. Jie yra prieinami, bet tas prieinamumas tampa toks, kad prieini, paskaitai kainą ir nueini arba išsijungi puslapį. Vėlgi, labai svarbu suprasti, kokios taikinių terapijos yra kainos. Mes kalbame apie vaistus, kurių mėnesio kaina gali būti 10 000 – 20 000 eurų, ir kaip taisyklė, gerai, jeigu tas vaistas yra naudojamas su tikslu, pavyzdžiui, pacientui pasiekti remisiją ir tada atlikti kaulų čiulpų transplantaciją ir, tarkime, to vaisto toliau gali nebeprireikti. Bet neretai tas vaistas yra tęsiamas nuolat, iki kol atsiranda netoleravimas to vaisto arba liga išmoksta išvengti to vaisto ir sugrįžta. Bet matant dabartines tendencijas, tas gydymas gali tęstis metais. Tai mes kalbame apie tokias finansines išlaidas, tarkime, vieno taikinių terapijos vaisto paskutinis atvejis, kurį diskutavau su pacientu. Mes jam taikėme dvigubą taikinių terapiją, tai jo mėnesio gydymo kaina grubiai, nes nei vienas, nei kitas vaistas dar Lietuvoje nėra kompensuojami, bet mes tų vaistų turime dėka vilties programos arba išankstinės vaistų prieinamo programos, tų programų rėmuose. Tai ta kaina, perkant už savo pinigus, tam pacientui jo vieno mėnesio gydymo kaina būtų apie 11 000 eurų, tai 28 dienų dviejų taikinių terapijos vaistų kursas. Tai apie tokias sumas mes kalbame.

3 vaistų grupė yra sudėtingiausias dalykas. Tai yra vaistai, kurie yra klinikiniuose tyrimuose. Klinikiniai tyrimai preliminarus nuo, tarkime, 2 fazės net 3, vaistas patenka į klinikinę praktiką, yra registruojamas, ankstyvi rezultatai rodo gerą efektyvumą, bet tokių preparatų pacientams gauti yra be galo sunku iš tos pusės, kad tu negali nusipirkti. Tu gali turėti didžiausias pinigų sumas, bet nėra kaip įsigyti, nes tas vaistas niekur nėra registruotas. Jis dar yra tik klinikiniuose tyrimuose. Tai pacientui yra tik 2 opcijos: arba įsitraukti į klinikinį tyrimą, kuriame tas vaistas yra tiriamas, arba galbūt yra šito vaisto ankstyvo prieinamumo arba vilties programa. Tokiu būdu, kaip vardiniam skyrimui būtent tam pacientui, galima vaisto gauti būtent tų programų rėmuose. Iš esmės, turbūt bent jau ūmios mieloleukemijos gydyme, vilties programos išankstinio vaistų prieinamumo programos arba klinikiniai tyrimai yra pagrindiniai būdai ir mechanizmai kaip mūsų pacientai dabar gauna moderniausius vaistus. Tai yra tuos vaistus, kurie tikrai dar nėra kompensuoti Lietuvoje ir yra klausimas, ar jie bus kažkada kompensuoti, jeigu bus, tai tas laikas yra labai ilgas. Bet pacientai negali tiek laukti, tai šitoje vietoje būtent mūsų centre, dėka, vykstančių klinikinių tyrimų, vykstančių daugybės išankstinio vaistų gavimo arba vilties programų rėmuose, kadangi mūsų centras tikrai aktyviai jose dalyvauja ir tai mums suteikia patirties ir neabejotinai, farmacinės kompanijos pasitiki tokiu centru inicijuodami klinikinius tyrimus. Arba mūsų centras bendradarbiauja su didelėmis leukemijų grupėmis, kurios vienija daugelį centrų ir tokiu būdu mes vykdome klinikinius tyrimus. Ir kaip minėjau, kompanijos pasitiki mumis ir leidžia mūsų pacientams gauti vaistus būtent vilties programų rėmuose.

Aistė: Ar teisingai suprantu, kad jūs kalbate apie savo centro patirtį, ar ne? Tai, jeigu žmogus, tarkim, gydosi kažkokioje kitoje gydymo įstaigoje ir jam prireikia modernių gydymo būdų, tai nebūtinai jis juos gaus? Tai dar priklauso ir nuo pačios gydymo įstaigos?

Andrius: Visiškai teisingai. Iš tikrųjų, dėl to hematologija yra ta sritis, kurioje bendradarbiavimas netgi tarp centrų, jau nekalbant tarp kolegų ir skirtingų specialistų, yra būtinas. Ypatingai dabar, kai mes pereiname į tokį gilų molekulinį lygį, kur anksčiau viena liga traktuota kaip viena liga, o dabar mes žinom, kad ten yra 10, 20, 30 ligos grupių su skirtingomis prognozėmis, skirtingomis gydymo galimybėmis. Šitoje vietoje bendradarbiavimas yra būtinas. Mes žinome, kad ne visuose centruose yra vienodos gydymo galimybės. Kai vaistas yra kompensuojamas visoje šalyje, čia viskas aišku, nėra problemų, bet, tarkime, jeigu viename centre vyksta klinikinis tyrimas, kitame centre jis nevyksta, tai neabejotinai tokiu atveju pacientams yra galimybė atvykti antrai nuomonei į tą centrą, kuriame vyksta klinikinis tyrimas, išsiaiškinti apie galimas gydymo galimybes, galimybes įsitraukti į klinikinį tyrimą, pasidomėti, ar tikrai nėra vilties paramos programų, tai šitoje vietoje tarp centrų šalyje gali būti skirtumų ir vykimas antrai nuomonei yra labai svarbus dalykas, kurį mes skatiname ir lygiai taip pat ir mūsų pacientai, kuri, tarkim, gydosi mūsų centre, dalis jų taip pat kartais pasikonsultuoja su kolegomis iš kitų šalių ar atlieka papildomus laboratorinius tyrimus, ar, tarkime, netgi mes referuojame, siunčiame mūsų pacientus įsitraukti į kažkokį klinikinį tyrimą, kurio mūsų centre nevyksta. Tai yra absoliučiai natūralus dalykas ir tą reikia suprasti, kad visame pasaulyje negali būti vienodų gydymo galimybių, kas liečia hematologines ligas, nes kartais mes kalbame apie ligą, kur pasaulyje serga keliasdešimt žmonių ir klinikinis tyrimas yra vienoje vietoje pasaulyje, jis negali vykti kiekvienam centre. Tai bendradarbiavimas tiek nacionaliniu, tiek ir net tarptautiniu mastu, yra labai svarbus ir tas yra labai skatinama.

Aistė: Daug kalbėjote apie klinikinius tyrimus ir dažnai pacientai klausia mūsų, kaip pacientų organizacijos, kaip jiems įsitraukti į klinikinius tyrimus? Ir turbūt tos informacijos trūksta, tai ar tik gydymo centruose jie gali paklausti, tarkim, gydytojo ir sužinoti tą informaciją, ar yra dar kažkokie būdai, kaip pats pacientas gali ieškoti tos informacijos? Ar turi nukreipti gydytojai? Kaip yra, gal trumpai galite papasakoti?

Andrius: Patys pacientai tikrai gali rasti labai daug informacijos. Jeigu pacientas yra vyresnio amžiaus, galbūt jam yra sunku tą visą informacijos kiekį apdoroti ar užsiimti informacijos paieška. Bet mūsų jaunesni pacientai tikrai labai aktyviai tuo domisi, tai yra, maksimaliomis gydymo galimybėmis, tuo, kas yra moderniausia dabar. Pacientai tikrai gali susirasti informacijos tam pačiame internete, „google“ platformoje tikrai galima rasti klinikinių tyrimų visas išklotines: kur, kokiame centre vyksta, koks tyrimas. Neabejotinai, tai yra specifinė informacija, suprasti yra sunku, bet dalis pacientų tą sugeba padaryti ir netgi labai kryptingai pasiklausia: „Daktare, žiūrėkite, aš matau, kad, tarkime, JAV vyksta mano ligai tyrimas, aš žinau, kad mano ligos ląstelėse yra genetinė pažaida ir būtent su šita pažaida pacientus įtraukinėja į tyrimą. Kokios galimybės man įsitraukti į tą tyrimą arba bent jau gauti tą vaistą?“. Tai būna ir tokiam lygmenyje pokalbiai su pacientu. Kita vertus, aišku, būna pacientų, kurie tikrai negali tos informacijos susirasti ir jiems reikia patarti, tai dėl to neabejotinai labai džiaugiuosi tinklalaidės galimybėmis, kad mes galime pasiekti platesnę auditoriją. Kitas dalykas, ta informacija, kuri yra skelbiama masinės informacijos priemonėmis, taip pat yra svarbu reguliariai priminti, kad kraujo ligų gydymas ir yra be galo modernus šiai dienai ir visą laiką reikia maksimaliai ieškoti galimybių gauti optimaliausią gydymą. Neabejotinai, pacientai, kurie galbūt pakliūna į klinikinį centrą ir ten liga yra diagnozuojama, jie nežino apie tas galimybes, kad galbūt kitame centre yra klinikinis tyrimas, kur jie gali gauti modernesnį gydymą. Bet neabejotinai, labai svarbu, kad ir kolegos taip pat pagalvotų, kad galbūt šitam pacientui vertėtų įsitraukti į tą klinikinį tyrimą ir tiesiog nusiųsti tą pacientą į kitą ligoninę, kurioje vyksta klinikinis tyrimas. Tai tas iš tikrųjų Lietuvoje daugiau ar mažiau vyksta, ir stengiamės dėl pacientų, kad jie gautų maksimaliai moderniausią gydymą. Ir antrai nuomonei vykti tikrai labai rekomenduotina, tiesiog išsiaiškinus visas maksimaliai gydymo galimybes. Vėlgi, mūsų šalis yra tikrai nedidelė ir čia nėra ko slėpti, ir kartais mes ir padiskutuojame visi kartu ir su kitų centrų gydytojais, aptariame situaciją, nes nėra mūsų tiek jau daug, kad tai būtų labai sudėtinga padaryti, tai tikrai turim ir bendrų atvejų su kitais centrais, kai vieni kitiems nukreipiame pacientus, nes tiesiog matome, kad, ar gydymo galimybės, ar pačiam pacientui netgi yra patogiau, nes, tarkime, jeigu gydymo galimybės visuose centruose Lietuvoje yra vienodos, tai iš tikrųjų, galbūt tam pacientui yra patogiau gydytis arčiau namų. Tai iš tikrųjų daug šitų aspektų, bet pacientų informavimas, galimybė jam sužinoti apie tai, kad yra modernių galimybių gauti, tarkime, geresnį negu standartinis gydymas ar įsitraukti į klinikinį tyrimą, kurio rėmuose galima gauti naujausius vaistus – taip, tai yra labai svarbu. Reikia šviesti visuomenę, bet taip pat ir visi mūsų kolegos tą irgi daro, skatina procesą, kad pacientai gautų patį geriausią galimą jam gydymą.

Aistė: Antrą nuomonę ir mes skatiname visą laiką gauti, bet man atrodo, čia ir šiaip geras yra dalykas prie įvairių susirgimų, kai tu nueini pas kelis specialistus ir tau psichologiškai netgi ramiau, gali gauti arba patvirtinimą, arba dvi skirtingas nuomones ir tada gal trečios ieškoti, bet tikrai verta nueiti, ypač jeigu kyla kažkokių klausimų ar neaiškumų.

Dabar kalbėjote apie tas tris grupes, tai su klinikiniais tyrimais, kol dar viskas vyksta, tai, kaip ir aišku, kad dar tie vaistai nėra galimi. Bet antra grupė, kur Lietuvoje jie nėra kompensuojami, kokios galėtų būti priežastys, ar čia yra tik biurokratiniai dalykai, ar yra kažkas daugiau ir galbūt trumpai galite papasakot, kokie yra tie gydymo būdai, kuo jie yra ypatingi?

Andrius: Taip, iš tikrųjų, be galo opią tema palietėte. Turbūt nėra tokio paprasto atsakymo, kodėl Lietuvoje iš dalies su inovatyviais vaistais yra komplikuočiau, ir tas laikas iki kol vaistas yra registruojamas Europoje, ir tampa prieinamas, kompensuojamas pacientams Lietuvoje, be abejo, yra labai ilgas, yra vienas ilgiausių Europoje. Be abejo, mes dabar girdėjome, kad buvo ir didelė eilė inovatyvių vaistų, kurie laukia vertinimo ir sprendimo, ir žmonių trūkumas, kurie yra kompetentingi, vertinant tas paraiškas, neabejotinai, tai yra didelis iššūkis mūsų pacientams, ir mūsų centras maksimaliai stengiasi išnaudoti visas galimybes, kiek tik įmanoma, kad net ir nesant kompensacijos pacientas gautų tuos vaistus, kurių jam reikia, net, jeigu ir nėra kompensuojami – klinikiniai tyrimai, vilties programos, išankstinio prieinamumo programos, paramos fondai – tai šitoje vietoje mūsų centras tikrai stengiasi maksimaliai dėl kiekvieno paciento. Jeigu mes žinome, kad yra vaistas, kad jis padės pacientui, tai yra dedamos visos maksimaliai pastangos, kad pacientas jį gautų. Bet, vėlgi, mechanizmas, kuomet vaistas, kuris yra registruojamas ir iš karto taptų kompensuojamas, mano nuomone, gal nebūtų visai tinkamas dalykas. Labai geras buvo podcastas specialistų iš JAV, kurie labai atvirai kritikuoja JAV maisto ir vaistų tarnybos sprendimus registruoti vaistą, nes pagal turimus duomenis atrodo, kad tas vaistas labai menkai prisideda prie pacientų išgyvenamumo pagerėjimo remisijų prasme, bet jis yra registruotas, ir kai yra paskaičiuojama finansinė tokio sprendimo našta, ir kai pacientų klinikinių tyrimų rezultatuose  matai, kad vaistas reikšmingai, bet tas reikšmingumas – prailginamas išgyvenamumas mėnesiu su daugybe papildomų šalutinių reiškinių, tai net ir turint tokį vaistą, klausimas, ar gydytojas aplamai turėtų skirti tą vaistą, ir ar jis reikalingas ir turėtų būti kompensuojamas? Tai yra ir kita svarstyklių pusė. Tas kritiškumas, kur kartais reikia mums pagalvoti, ar tikrai viskas, kas tik įrodo bent kažkokią statistinę naudą, tikrai yra naudinga ir reikalinga pacientui. Bet, neabejotinai, preparatų sąraše, kuris dabar laukia, dauguma tų vaistų tikrai yra būtini mūsų pacientams. Mes tikrai žinome ir kaip sakiau iki tol, kol jie yra kompensuojami, mūsų centras tikrai maksimaliai stengiasi visomis galimybėmis gauti tų preparatų.

Aistė: O kaip jaučiasi gydytojas? Tai čia, kaip jūs jaučiatės, kai žinote, kad yra vaistai, kurie galėtų padėti, bet jie nėra prieinami?

Andrius: Tai yra turbūt, netgi sakyčiau, viena iš tokių sudėtingiausių ir beviltiškiausių situacijų. Iš vienos pusės, pacientui pasakyti, kad mes labai apgailestaujame, mes padarėme viską, ką galėjome, bet jūsų liga yra atspari visam gydymui ir mes nebeturime jokių gerų kitų gydymo galimybių ir dabar jūsų liga bus gydoma tik simptomiškai. Tai tu žinai, kad tu padarei viską, kas tikrai yra įmanoma, prieinama, ir galbūt dar daugiau. Tu negali išgydyti visų, bet kai tu žinai, kad yra vaistas, kuris su 60, 70, 80 procentų tikimybe pacientui leistų pasiekti remisiją, tai yra, jam kokybiškai gyventi sveiką gyvenimo būdą, galbūt nepasveikti, bet, tarkime, jam gyventi metus, du, tris, visiškai sveikai. Mes turėjome, iš tikrųjų, stebuklingų atvejų mūsų centre, kai pacientai, dėka, moderniausių vaistų, iš beviltiškiausių situacijų išsigelbėdavo. Taip, jie galbūt nepasveikdavo daugumoje atvejų, bet mes jiems laimėdavome laiko. Tai yra mėnesiai, metai, žmonės pamatydavo gimstančius savo anūkus, sūnus ir dukras, baigiančius studijas, dalyvaujančius vestuvėse. Tai būtent dėl tų akimirkų žmonėms tu ir stengiesi, ir tie žmonės paprastai supranta, kad net ir su šitais moderniausiais vaistais, yra laiko klausimas, kada liga grįš, bet tas laikas yra be galo svarbus dalykas, kad tu pacientui gali jo laimėti kaip įmanoma daugiau. Ir kai tu žinai, kad yra vaistas, kuris leis tą padaryti, o gal net didelis šansas, net išvis išgydyti žmogų ir tu negali jo paskirti, nes jo kaina yra milžiniška, pacientas negali jo įsigyti, pacientas negali išvažiuoti į kitą šalį, įsitraukti į klinikinį tyrimą ir, tarkime, tai nėra labai reta liga, kad Valstybinė ligonių kasa galėtų svarstyti individualų prašymą, kaip retai ligai to išskirtinio vaisto skyrimą, tai iš tikrųjų labai yra sudėtinga. Ir tada, kaip sakau, mūsų centras tikrai bando visomis išgalėmis bandyti gauti pacientui to vaisto, tai čia ir draugija „Kraujas“ prie to prie to tikrai prisideda ir mums gelbėja. Ir, kaip sakiau, bendradarbiavimas su kolegomis iš užsienio. Turėjome ir tikrai išskirtinių atvejų, kai mūsų pacientė išvyko į JAV įsitraukti į klinikinį tyrimą ir šiuo metu yra sveika. Mano nuomone, tokių situacijų, kad gydytojas jaustųsi beviltiškai, reiktų kuo mažiau ir, kad mes turėtumėme galimybę maksimaliai išnaudoti bent jau tai, kas yra registruota ir tikrai prieinama, kad tokių situacijų būtų kuo mažiau ateityje.

Aistė: Būna atvejų, kai liga niekaip nepasiduoda gydymui, ir taikant vieną, kitą būdą, bet iš centro patirties žinau, kad vis tiek pavyksta rasti kažkokių sprendimų netgi kai liga grįžta, ar ne? Kaip minėjote, kažkada būdavo, kad jeigu liga grįžta, tai hospisas telieka. Bet dabar yra gydymo galimybių ir su recidyvu, ir tuomet, kai neveikia kažkuris, net ne vienas, o keli gydymo būdai?

Andrius: Tai yra vėlgi didžiulis skirtumas su tuo, kas būdavo anksčiau. Tie klasikiniai kanonai, tarkime, recidyvavusių, sugrįžusių ūminių mieloleukemijų, kaip taisyklė, šansų pasveikti praktiškai jau jokių nebūdavo. Tai dabar dėka taikinių terapijos, dėka moderniausių gydymo galimybių ta prognozė keičiasi ir tai nebūtinai ūmių leukemijų atveju, taip pat ir su daugybe kitų piktybinių kraujo ligų. Mes tikrai žinome, kad ligos atkrytis nėra mirties nuosprendis ir kad šitoje vietoje gydytojai sako: „stop ir mes niekuo negalime padėti“, ypatingai, jeigu tai yra pacientai, kurie yra geros fizinės būklės, jie yra tinkami tolimesniam gydymui, tikrai yra dedamos visos pastangos, kad pacientai gautų maksimaliai efektyvius gydymo metodus ir, netgi, kai mes išnaudojome, atrodo, visus įmanomus standartinius gydymo metodus, paprastai mes rankų taip nenuleidžiame. Vėlgi, kai mes kalbame apie, ypatingai, jaunesnius, tvirtesnius pacientus, tai reikia suprasti, kad kuomet pacientų liga nepasiduoda gydymui ir, deja, dėl tos ligos paciento būklė yra labai prasta, mūsų galimybės toliau gydyti jau dėl to tampa išsemtos, nes tiesiog kokį toliau gydymą žmogui tu beskirtum, jis greičiausiai tų gydymų nebeatlaikys. Tai šitoje vietoje gydytojai taip pat turi žinoti, kada jau pasakyti: „stop, bet toliau gydyti jau nėra etiška“, nes tu pacientui leisi nuodus ir šansai, kad jį išgydys yra labiau teoriniai, iš esmės, tu žmogui tiktai trumpini jo likusio gyvenimo trukmę ir dar, kas svarbiausia, blogina gyvenimo kokybę, bet daugumoje atvejų taip nėra ir mes tikrai stengiamės maksimaliai išnaudoti viską, kas yra, kaip sakiau, prieinama. Tais retais atvejais, kada liga, kaip, jūs sakote, niekam nebepasiduoda iš standartinių metodų, tada tiesiog, mes, gydytojai, sėdame ir nagrinėjame literatūrą, tariamės su labiau patyrusiais kolegomis iš užsienio, ką mes dar galime padaryti? Kokie yra duomenys? Galbūt kažkur kažkoks nedidelės apimties klinikinis tyrimas? Galbūt 5 – 10 pacientų? Gal vienas pacientas yra aprašytas su tokia reta liga, su tokia reta genetine pažaida yra aprašytas sėkmės atvejis? Neabejotinai, tai jau yra rimta diskusija su pacientu, nes mes kalbame apie gydymo metodus, vaistus, vaistų derinius, kurie nėra patvirtinti, nes tai yra išskirtinai ne pagal indikaciją, ne tai ligai, kuriai tie vaistai yra registruoti, skiriami preparatai, bet aptarus su pacientu tokią jo situaciją blogą, kad, deja, bet visos gydymo galimybės yra išsemtos, mes žinome, kad 15 pacientų gavo tokį gydymą. Taip, tie vaistai nėra registruoti, tarkime, ūmiai mieloleukemijai, bet mes žinome, kad 12 iš tų 15 pacientų pasiekė remisiją, yra tokie šalutiniai reiškiniai, tu informuoji pilnai pacientą. Ligoninės etikos komitetas turi pritarti tokiam sprendimui, kad tai yra neregistruoti vaistai tai ligai gydyti, bet remiantis visa turima informacija, tai gali būti efektyvu ir saugu, kadangi visos prieš tai buvusios standartinio gydymo galimybės yra išsemtos, tai tokiu būdu, mes tikrai esame pagelbėję ne vienam pacientui, kai atrodo, turime beviltiškiausias situacijas. Tai lygiai taip pat ir ūmios mieloleukemijos gydyme, mūsų centre jau bemaž 150 pacientų turbūt yra gavę per paskutinius 5 metus taikinių terapijos įvairiausias kombinacijas, ir daugumoje atvejų, tie vaistai buvo skiriami ne visai pagal indikaciją, tai būtent ligos atkryčiui, nors vaistas yra patvirtintas tiktai pirmos eilės gydymui, o ne ligos atkryčiui. Vėlgi, tai yra svarbūs dalykai ir mes pacientus visą laiką informuojame ir jiems tą paaiškiname, kad taip, šitas vaistas nebuvo tiek ištirtas jūsų dabartinėje situacijoje, bet mes žinome, duomenimis tais, kurie yra, jis gali su didele tikimybe padėti. Informavus pacientą apie galimą efektyvumą, apie galimą toksiškumą, su pacientų raštišku sutikimu, ligoninės komiteto pritarimu, mes galime pacientui siūlyti tokį gydymą. Ir tikrai turime labai šaunių sėkmės istorijų ir tas sėkmės istorijas „Kraujas“ draugijos pagalba reguliariai viešiname ir tuo labai džiaugiamės.

Aistė: Aš dabar jūsų klausau ir galvoju, jeigu taip atsitinka, kad tenka susidurti su kraujo liga, tai aš linkiu pakliūti pas tokį specialistą kaip jūs, kuris taip rūpestingai ieško tų, kad ir mažiausių galimybių padėti žmogui, nes tai yra labai svarbu. Man atrodo, ir jūsų pacientai tikrai jums pasakytų ačiū, ir labai ačiū už tą atsidavimą darbui, nes ir mums, kaip pacientų organizacijai, tai yra labai svarbu.

Dar įdomu išgirsti, ar galite išskirti, per 5 ar per 10 metų, čia jus galite ir įvardinti tą laikotarpį, kažkokį gydymo būdą, kuris, jūsų nuomone, sukėlė didžiausią perversmą gydant ūmines leukemijas ar MDS, ar abudu?

Andrius: Labai geras klausimas. Turbūt galvoje krūva klinikinių tyrimų, krūva preparatų, aš turbūt visgi, sakyčiau, kad paskutinis penkmetis yra absoliuti revoliucija. Dabar atsimenu save kokiais 2017 metais, buvau antrų metų rezidentas. Ir tada pradėjo atsirasti pirmieji klinikinių taikinių terapijos tyrimų registracinių rezultatai. Ir kai atrodė vienas, du, trys, ir tu matai dabar, tai dabar gydymo galimybės visiškai kitokios jau tampa. Aš sakyčiau, kad ūmiai mieloleukemijai turbūt didžiausią dabartinę pažangą padarė būtent taikinių terapija pacientams, kuriems nėra tinkamas intensyvus gydymas, nes iš tikrųjų, vis dėlto, jaunesni pacientai, tvirtesni, kurie gali gauti intensyvią chemoterapiją, kaulų čiulpų transplantaciją, jų rezultatai gerėja, bet jie gerėja ne taip dramatiškai, nes mes vis tiek kalbame apie pacientus, kurie yra tvirti, jie atlaiko gydymą. Pagrindinis dažniausiai tikslas mums būna užtikrinti, kad liga negrįžtų, tai yra, išnaudoti visas gydymo opcijas ir tokiu būdu, padidinti šansus pasveikti. Tas pasveikimo procentas, jis, lyginant, tarkim, prieš 10 metų ir dabar, yra geresnis, bet ne tiek reikšmingai, kiek iš esmės dabar pagerėjo galimybė gydyti pacientus neintensyviai, pasitelkiant taikinių terapiją. Ir tokiu būdu, pacientams, kurie dar prieš penkmetį, iš esmės, jų išgyvenamumas, kaip taisyklė, būdavo keli mėnesiai, pusmetis, jeigu viršydavo metus, tai jau būdavo labai didelis pasiekimas ūmiai mieloleukemijai, kuri yra negydoma intensyviai. Dabar mes matome pacientus, kurių išgyvenamumai viršija metus 2 metus, 3 metus, kai kurie yra jau virš 5 metų remisijos iš tų klinikinių tyrimų, ką mes matome. Tai yra didžiulis pasikeitimas, iš esmės, tai yra transformacija iš praktiškai paliatyvios pagalbos į specifinį, daugumai pacientų remisiją sukeliantį efektyvų gydymą. Ir dar kas yra labai svarbu, kad neretai prasta pacientų būklė būna nulemta būtent pačios kraujo ligos ir tai yra labai svarbu, kad kuomet mes turime pacientą, kurio amžius yra ribinis, jis turi gretutinių ligų, bet tos gretutinės ligos nėra tiek sprendimus nulemiančios, kad „ne, stop, jokios chemoterapijos, tik paliatyvi pagalba ir viskas“, tai dabar turime taikinių terapiją. Tie vadinamieji tarpiniai pacientai, kurie galbūt šiame etape nėra tinkami kaulų čiulpų transplantacijai, bet pritaikius taikinių terapijos gydymą, tą vadinamąjį mažesnio intensyvumo gydymą, jie pasiekia remisiją, jų būklė pagerėja ir tuomet mes persvarstome jų dabartinę situaciją, ir mes sakome, čia viskas gerai, tai gal pacientas dabar gali būti transplantuojamas ir jie gali būti transplantuojami, ir tą mes irgi atliekame. Jūs minėjote, kad dar visai neseniai recidyvavę atvejai, sugrįžusi ūminė mieloleukemija, buvo praktiškai nuosprendis, tai dabar irgi to nėra. Mes turime tą pačią taikinių terapija, kuri leidžia pacientams su neintensyviomis gydymo taktikomis pasiekti remisiją dar kartą ir tada nueiti į kaulų čiulpų transplantaciją. Tai vėlgi, tai yra didžiuliai pasikeitimai, kaip mes pozicionuojame pacientų gydymą ir ta numatomą taktiką, ir kaip mes, kiekvienu individualiu atveju, nes dabar vėlgi, tas individualumas yra be galo svarbus, nes dar prieš 10 – 15 metų būdavo keli protokolai ir daugmaž gal viena genetinė pažaida, dėl kurios mes kažką kitaip darydavome. Dabar, mes kiekvieną atvejį apsvarstome, išsiaiškiname jo genetiką, ar jis turi taikininių genetinių pažaidų, kokia yra ligos tiksli rizika, ar mes galime apsieiti be kaulų čiulpų transplantacijos, kiek gydymo kursų mes skirsime, kokią taikinių terapiją galime priderinti? Kiekvienu atveju tai yra labai individualūs sprendimai šiame etape ir tie tokie bendri protokolai, taip, jie yra bendri protokolai, kaip mes gydome, bet kiekvienu atveju mes viską individualiai apsitariame dar, kaip optimaliausiai pagerinti pacientų šansus jam pasveikti. Tikrai, paskutinis penkmetis labai transformavo ūmią mieloleukemiją, neabejotinai, ir didelės rizikos mielodisplastinius sindromus, kurių gydymo principai yra panašūs į ūmios mieloleukemijos. Mažos rizikos mielodisplastinių sindromų paskutiniai 5 metai taip pat buvo gausūs naujienų, ypatingai, mes kalbame apie pacientus, kuriems kaulų čiulpų transplantacija negali būti atliekama dėl jų amžiaus, bet jiems reikia iš esmės pagerinti kraujo rodiklius, kad nereiktų nuolat perpilti kraujo komponentų ar, kad jie taptų labiau apsaugoti nuo infekcijų. Tai ir vėlgi, mažos rizikos mielodisplastinių sindromų grupėse mes jau žinome, kad tam tikri preparatai tikrai gali pagelbėti pagerinti tuos kraujo rodiklius ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, jų bendrą būklę ir jų išgyvenamumą. Ūmios limfoblastinės leukemijos gydyme dalis gydymo principų, apie kuriuos aš minėjau, kurie atėję dar iš praeito amžiaus vidurio, jie yra išlikę, tai yra polichemoterapija, tie patys preparatai, kurie buvo naudojami prieš 50 – 60 metų. Jie tokie patys efektyvūs ir dabar išlieka. Ir kas yra dar svarbiausia – simptominis gydymas, tai yra komplikacijų gydymas, jis yra neabejotinai pagerėjęs tiek diagnostikos, tiek gydymo prasme. Ir turbūt vienas iš tokių revoliucingiausių gydymo taktikų ūmios limfoblastinės leukemijos, limfomų gydyme, yra būtent genetiškai modifikuotų paciento limfocitų terapija. Tai jau yra kitas žingsnis, kuomet, jeigu taip primityviai kalbant, paimame paciento imunines ląsteles, tuos policininkus, kurie naikina vėžį ir įdedame jiems labai rimtą ginklą į rankas. Su tuo ginklu policininkai jau tampa „Aru“, spec. pajėgoms, kurios tiksliai žino, ką reikia naikint, kad čia ląstelė, kuri turi tam tikrą žymenį, o mūsų limfocitai, dabar jau tie patobulinti policininkai, jie tiksliai puola tas ląsteles su tuo žymeniu. Tai reiškia, imuninės ląstelės paviršiuje atsiranda receptorius, tai yra toks kabliukas, su kuriuo jisai kabinasi prie vėžinės ląstelės ir ją naikina. Tai apie chimerinių antigenų receptorių limfocitus atsimenu daktaras Slobinas pasakojo dar prieš 10 metų, kai aš buvau 3 kurso studentas, tai mano akys buvo kažkur ant kaktos ir dar aukščiau, man atrodė, tai yra kažkas neįtikėtino, kaip galima tokiame lygmenyje tokį produktą sukurti, kuris iš savo mechanizmo taip veiktų? Tiesiog fantastika, o dabar tai tampa klinikinė praktika vis labiau. Turbūt apibendrinčiau, kad paskutinis penkmetis iš tikrųjų yra fantastiškas hematologijos srityje.

Aistė: Ačiū, Andriau, kad pasidalinote savo žiniomis, man buvo tikrai labai įdomu ir istorijos tiek daug sužinoti, ir išsinešu tikrai daug vertingų minčių. Bet turbūt svarbiausia žinutė, kuria aš ir norėčiau apibendrinti mūsų pokalbį, ir jūs Andriau, man paantrinkite, kad kraujo ligos tikrai nebėra mirties nuosprendis, tai vis dar yra stigma, su kuria turbūt dar teks ne vienerius metus kovoti, bet klausant jūsų apie tas galimybes ir ypač apie tą ieškojimą, kuomet galima rasti klinikinius tyrimus ar vilties programas, tai iš tikrųjų įrodo, kad ateityje laukia dar daugiau galimybių ir labai norisi pasakyti žmonėms, ypač kurie galbūt tik dabar susidūrė su liga, kad kraujo vėžys, kaip ir minėjau pradžioje, tikrai pakeičia gyvenimą, bet tai nėra nuosprendis.

Andrius: Tikrai, visiškai pritariu Jūsų nuomonei, ypatingai šiai dienai, ir dabar, ir tuo labiau žiūrint į ateitį, kai mes jau dabar turime milžiniškas gydymo galimybes, ir toliau žiūrint, tikrai vis daugiau ir daugiau žmonių pasveiks ir pilnai pasveiks arba bent jau bus tikrai vis ilgesnėse remisijose. Kai kalbame tarkime, apie mielominę ligą, aš savo pacientus visą laiką dar labiau optimistiškai stengiuosi nuteikti, kad, žiūrėkite, dabar mes jau turime tikrai rimtą arsenalą vaistų. Taip, kompensavimo klausimai strigo be galo, tai be galo skausminga tema, bet pagaliau tie ledai pajudėjo. Mes turime savo ginkluotėje dar bent kelis gerus ginklus, kaip kovoti su jūsų liga, mes jau laimime laiko, bet kartu per tą laiką pasaulis nestovi vietoje, vyksta labai daug klinikinių tyrimų, ateina nauji vaistai, ateina naujos vaistų grupės ir su kiekvienais metais mes vis sužinome kažką naujo. Mes pildome mūsų arsenalą, kaip įveikti kiekvieną kraujo ligą, kaip pagelbėti kiekvienam pacientui. Taip, turime pripažinti ne visus mes galime išgydyti, ne visus mes galime išgelbėti, bet tas skaičius ir tas procentas visą laiką auga ir jis toliau augs.

Kitos tinklalaidės

Užsisakyk naujienlaiškį

Partneriai