Patarimai dėl kaulų čiulpų donavimo ir transplantacijų, esant COVID-19 infekcijos protrūkiui
2020 04 10
Europos kraujo ir kaulų čiulpų transplantacijos draugijos (EBMT) rekomendacijos
Atsisiųsti patarimus.
Kas yra koronavirusas?
Naujasis koronavirusas, kitaip žinomas kaip SARS-CoV-2, yra virusas, atsiradęs 2019 m. gruodžio mėn. Uhane, Kinijoje. Jis sukelia ligą, vadinamą COVID-19, kuri gali pasireikšti įvairiais viršutinių kvėpavimo takų infekcijai būdingais simptomais: sloga, gerklės skausmu, karščiavimu, kosuliu, dusuliu ar krūtinės skausmu. Ligos eiga gali būti labai įvairi, pradedant paprastu peršalimu, baigiant sunkiu kvėpavimo sistemos nepakankamumu. Kadangi, virusas nestabdomai plinta visame pasaulyje, Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) šią infekciją paskelbė pandemija. Daugelyje valstybių krūvis ir spaudimas sveikatos priežiūros sistemai yra labai didelis, todėl akivaizdu, jog ši pandemija turės įtakos ir transplantacijų organizavimui Europoje.
Prevencija.
Kadangi COVID-19 infekcijai nėra specifinio gydymo ar vakcinos, geriausias būdas jos išvengti yra ligos prevencija. Siekdami išvengti COVID-19 infekcijos, laikykitės visų karantino rekomendacijų bei tinkamos higienos taisyklių, kurias siūlo LR SAM, sveikatos priežiūros institucijos ir gydytojas.
Rekomendacijos transplantacijos centrams:
- Lankytojų skaičius centruose turėtų būti kuo labiau ribojamas.
- Negalima leisti lankytojų, turinčių kvėpavimo sistemos infekcijos simptomų – kosinčių, sloguojančių, karščiuojančių.
- Darbuotojai, kuriems pasireiškia panašūs simptomai, turėtų likti namuose.
- Darbuotojai turėtų būti tikrinami dėl COVID-19 užsikrėtimo pagal nacionalines gaires.
- Ambulatorinės konsultacijos, kurios nėra būtinos, turėtų būti atidėtos arba pakeistos konsultacijomis telefonu.
- Transplantacijos centro personalas turėtų būti apmokytas įtariamų ir patvirtintų COVID-19 infekcijos atvejų priežiūros ir kontrolės, įskaitant personalo darbo tvarkaraščių peržiūrėjimą, asmens apsaugos priemonių užtikrinimą.
Transplantacijos procedūros.
Jeigu įmanoma, transplantaciją reikėtų kiek galima ilgiau atidėti, ypač esant nepiktybiniams susirgimams. Dėl įtemptos padėties kamieninių ląstelių donorai gali susidurti su įvairiomis kliūtimis dėl logistinių ar kitų apribojimų.
Ypatingai rekomenduojama užtikrinti kamieninių ląstelių prieinamumą užšaldant ląsteles prieš pradedant paciento kondicionavimą, kai tai neįmanoma, rekomenduojama turėti alternatyvų donorą. Periferinis kraujas, kaip kamieninių ląstelių šaltinis, turėtų būti naudojamas vietoj kaulų čiulpų, nebent indikacijos ir gydymo strategija numato kitaip.
Rekomendacijos pacientams, kuriems planuojama ląstelių transplantacija arba terapija:
- Pacientai, kuriems planuojama atlikti transplantaciją ar taikyti CAR-T ląstelių terapiją, turėtų ypatingai sumažinti riziką – laikytis visų karantino rekomendacijų, nepriekaištingos higienos, izoliuotis namuose mažiausiai 14 dienų iki transplantacijos ir vengti bet kokių socialinių kontaktų.
- Visi pacientai turi būti tikrinami dėl SARS-CoV-2. Prieš kondicionavimo pradžią paciento tyrimo rezultatai turi būti neigiami, nepaisant simptomų nebuvimo.
- Jei pacientui, kuriam planuojama transplantacija, diagnozuota COVID-19 infekcija, transplantacija turėtų būti atidėta 3 mėnesiams (ECDC rekomendacija). Deja, tai ne visada įmanoma dėl pagrindinės ligos progresavimo rizikos. Pacientams, sergantiems didelės rizikos liga, transplantaciją reikia atidėti iki kol pacientas neturės simptomų ir du kartus pakartoti viruso PGR tyrimai bus neigiami (atlikti su mažiausiai 24 valandų pertrauka). Pageidautina, kad pacientas būtų transplantuojamas praėjus mažiausiai 21 d. po COVID-19 nustatymo. Prieš pradedant kondicionavimą rekomenduojama dar kartą atlikti viruso nustatymo tyrimą PGR metodu. Mažos rizikos liga sergantiems pacientams rekomenduojama transplantaciją atidėti mažiausiai 3 mėnesiams.
- Jeigu pacientas, kuriam planuojama transplantacija, nurodo glaudų kontaktą su asmeniu, kuriam diagnozuota COVID-19, jokios transplantacijos procedūros (ląstelių mobilizacija, kondicionavimas) neturi būti atliekamos mažiausiai 14, o geriausia 21 dieną po kontakto. Prieš atliekant bet kokią transplantacijos procedūrą, pacientą reikia atidžiai stebėti, ar neatsiranda COVID-19 būdingų simptomų ar teigiamų laboratorinių tyrimų rezultatų.
Rekomendacijos dėl ląstelių donorų.
Kol kas nėra pranešimų apie viruso perdavimą recipientui nei perpilant kraujo produktus, nei naudojant ląstelių terapiją.
- Būsimam donorui diagnozavus COVID-19, jis negali donuoti ląstelių. Šiuo metu nėra rekomendacijų, kada tokiam asmeniui gali būti suteikta galimybė donuoti, tačiau galima apsvarstyti trijų mėnesių atidėjimo terminą, nebent donoro poreikis yra ypatingai skubus ir nėra galimybės jo pakeisti kitu donoru.
- Jei nurodomas donoro donoro kontaktas su asmeniu, kuriam diagnozuota SARS-CoV-2, ląstelių surinkimas atidedamas mažiausiai 28 dienoms. Donorą reikia atidžiai stebėti, ar nėra COVID-19 simptomų ar teigiamų laboratorinių tyrimų rezultatų.
- Jei pacientui reikia skubios transplantacijos, o donoras yra visiškai tinkamas, SARS-CoV-2 testas neigiamas, o tinkamų alternatyvių donorų nėra, ankstesnį ląstelių surinkimą galima apsvarstyti atidžiai įvertinant riziką.
- Mažiausiai 28 dienas prieš ląstelių surinkimą donoras turi ypatingai griežtai laikytis karantino taisyklių, asmeninės higienos, izoliuotis namuose ir vengti bet kokių socialinių kontaktų.
Rekomendacijos pacientams po ląstelių transplantacijos ar terapijos:
- Pacientai po transplantacijos ar CAR-T ląstelių terapijos, turėtų kiek įmanoma apriboti susidūrimo su naujuoju koronavirusu riziką – izoliuotis namuose ir vengti bet kokių socialinių kontaktų.
- Pacientai po ląstelių transplantacijos, turėtų vengti bet kokių kelionių, o jei keliauti būtina, rekomenduojama keliauti asmeniniu automobiliu.
- Diagnostinės procedūros dėl COVID-19 turėtų būti atliekamos pagal nacionalines bei transplantacijos centro rekomendacijas. Svarbu, atsižvelgti į tai, kad SARS-CoV-2 tyrimas nosiaryklės tamponu PGR metodu gali būti klaidingai neigiamas ir turi būti pakartotas, jei yra klinikinis COVID-19 įtarimas. Įtariant apatinių kvėpavimo takų infekciją, taip pat svarbu atlikti testus kitiems sukėlėjams aptikti, įskaitant gripą ir RSV, geriausia PGR metodu.
- Visiems pacientams, kuriems gautas teigiamas SARS-CoV-2 tyrimo rezultatas PGR metodu, turėtų būti atliekamas krūtinės ląstos tyrimas (pageidautina kompiuterinės tomografija) bei kraujo dujų tyrimas.
Gydymas.
Šiuo metu Europoje nėra patvirtintų gydymo būdų ir vakcinų nuo naujojo koronaviruso. Ankstesnių koronaviruso protrūkių metu buvo tirta keletas vaistų ir, nors įrodytas tam tikras veiksmingumas, duomenys nėra tikslūs. Chlorokvinas ir hidroksichlorokvinas tam tikruose tyrimuose įrodė naudą gydant COVID-19, tačiau įrodymai nėra svarūs. Taip pat yra tam tikrų duomenų apie chlorokvino ir azitromicino derinį. Kai kuriose šalyse sunkiausiais atvejais naudojamas antivirusinis vaistas Remdesivir. Jo potencialus aktyvumas prieš koronavirusus įrodytas in vitro ir in vivo tyrimais, tačiau klinikinių tyrimų rezultatai gydant COVID-19 kol kas yra nepakankami. Lopinaviras/ ritonaviras taip pat buvo išbandomi, tačiau neparodė pakankamai gerų gydymo rezultatų.
Atrodo, kad svarbi šios infekcijos patofiziologijos grandis yra citokinų išsiskyrimas, todėl buvo išbandytas vaistas tocilizumabas, įprastai naudojamas suvaldyti citokinų atpalaidavimo sindromui po kaulų čiulpų transplantacijos ar CAR-T ląstelių terapijos. Šis preparatas buvo naudotas Kinijoje. Duomenys apie kortikosteroidų vartojimą yra prieštaringi. Kortikosteroidų terapija buvo susijusi su mažesniu ŪRDS sergančių pacientų, kurių imuninė būklė nepakankama, mirtingumu.
Kai kurie duomenys rodo, kad vartojant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFi) ir angiotenzino II receptorių blokatorius (ARB), COVID-19 sergantiems pacientams gali lengviau išsivystyti inkstų pažeidimas. Panašiai yra su nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais (NVNU), kurie, kaip manoma, gali slopinti imuninės sistemos poveikį ir apsunkinti ligos eigą. Šiuo metu nėra pakankamai duomenų, kad būtų galima rekomenduoti nutraukti šių vaistų vartojimą. Visame pasaulyje COVID-19 ligos tyrimai vyksta labai dideliais tempais todėl kiekvieną savaitę pasirodo naujos informacijos apie šią infekciją.
Jei diagnozuota COVID-19 infekcija:
- Neaišku, ar pacientams, kuriems pasireiškia lengvi infekcijos simptomai, reikalinga papildoma priežiūra ar gydymas.
- Pacientams, kurių simptomai progresuoja ar pasireiškia apatinių kvėpavimo takų simptomai, reikia numatyti gydymo ir priežiūros taktiką, jei įmanoma, rekomenduojant dalyvauti klinikiniame tyrime. Gydymas bus paskirtas.
- Sunkesniais atvejais gali būti svarstomas priešuždegiminis gydymas.
- Turėtų būti optimizuotas virusinių, bakterinių ir grybelinių ligų sukėlėjų gydymas.
- Turi būti tęsiama imunosupresinė profilaktika/gydymas.
Bendros prevencinės rekomendacijos:
- Venkite bet kokių socialinių kontaktų, jei tai neįmanoma – laikykitės 1,5-2 m atstumo nuo kitų asmenų.
- Venkite apsikabinimų, bučiavimosi ar rankos paspaudimo su kitais, netgi artimais asmenimis.
- Nelieskite savo veido (akių, nosies ar burnos) neplautomis rankomis.
- Dažnai ir bent 20 sekundžių plaukite rankas muilu ir vandeniu, ypač eidami į vonios kambarį, grįžę iš lauko, prieš valgant, po nosies higienos, kosulio ar čiaudulio. Gali būti naudojamas ir dezinfekcinis skystis su alkoholiu (ne mažiau 60 %), bet jis mažiau veiksmingas.
- Nosies higienai naudokite vienkartines priemones, kurias iš karto išmeskite.
- Venkite išeiti iš namų be būtinos priežasties, nesilankykite viešose vietose.
- Jeigu jaučiate viršutinių kvėpavimo takų infekcijos požymius, susisiekite su savo gydytoju ir pasiteiraukite dėl artėjančio vizito, kadangi jis gali būti atšauktas arba nukeltas.
- Čiaudėkite ar kosėkite prisidengę alkūne ar dilbiu. Šnirpškite nosį į vienkartines nosinaites, pasinaudoję jomis iškart išmeskite.
- Jei įmanoma, dirbkite nuotoliniu būdu, iš namų.
