Ligos ir gydymas

Skirtukas

Ūminė mieloblastinė leukemija

Iliustracija

Ūminė mieloleukemija

Ūminė mieloleukemija (ŪML) yra mieloidinės eilės nebrandžių ląstelių, vadinamų mieloblastais, vėžys. Mieloblastas yra normali kraujodaros ląstelė, tačiau įvykus genetiniams sutrikimams, sutrinka ir mieloblastų virtimas subrendusiomis ląstelėmis. Dėl šios priežasties daug nesubrendusių blastų susikaupia kraujotakoje ir kaulų čiulpuose, o kraujotakoje sumažėja subrendusių raudonųjų kraujo kūnelių, granuliocitų ir trombocitų.

Kiekviena ląstelė turi savo kontrolės centrą, vadinamą branduoliu. Ląstelės branduolyje yra chromosomos. Tai ilgos deoksiribonukleininės rūgšties (DNR) grandinės, tampriai apsivijusios apie baltymų molekules. DNR kaupia užprogramuotą informaciją apie ląstelės dauginimąsi bei veiklą ir yra vadinama genais.

Vėžio ląstelės turi pakitusį genų rinkinį. Šie pakitimai juose yra vadinami mutacijomis. Mutacijos lemia, jog vėžinė ląstelė ir nesielgia kaip normali, sveika ląstelė, ir yra pakitusios išvaizdos.

ŪML lemia dviejų tipų mutacijos: vienos jų skatina ląsteles greitai bei nekontroliuojamai augti ir dalintis, o kitos – stabdo ląstelių brendimą.

Tikslios ūminių leukemijų atsiradimo priežastys nėra gerai žinomos. Ūminės leukemijos atsiranda dėl kaulų čiulpų kamieninių ląstelių genetinės medžiagos (DNR) pakitimų (mutacijų), dėl kurių sutrinka normali pirmtakinių ląstelių gamyba ir brendimas. Pirmtakinės ląstelės ima nekontroliuojamai daugintis, tačiau normaliai nesubręsta iki brandžių kraujo kūnelių.

Kodėl atsiranda šie pokyčiai nėra aišku, tačiau žinoma, kad jie nepaveldėti, o įgyti gyvenimo eigoje. Manoma, kad kai kuriems žmonėms turintiems paveldėtą polinkį, kai kurie rizikos veiksniai, gali paskatinti ūminių leukemijų atsiradimą:

  • taikyta radioterapija ir chemoterapija.
  • Paveldimi sindromai (pvz.: Dauno sindromas).
  • Cheminės medžiagos.
  • Kitos kraujo ligos (mieloproliferacinės ligos gali išsivystyti į ūminę mieloleukemiją).

Dažnai ūminės leukemijos prasideda staiga ir joms būdingas greitas progresavimas. Pacientų būklė diagnozės metu dažnai būna sunki, galimas karščiavimas. Retai liga nustatoma atsitiktinai atlikus kraujo tyrimą, dažniau tiriant dėl jau prasidėjusių infekcijų ar kraujavimų.

Pacientams pasireiškia kaulų čiulpų slopinimo požymiai: mažakraujystė, didėja infekcijų rizika, atsiranda kraujavimai. Gali būti pažeisti kiti organai, pvz.: (neurologiniai požymiai jei leukeminės ląstelės nukeliavo į centrinę nervų sistemą). Sergant ūminėmis leukemijomis limfmazgiai padidėja retai (tai labiau būdinga ūmiai limfoblastinei leukemijai).

Diagnozuojant ūmines leukemijas didžiausias vaidmuo tenka kraujo ir kaulų čiulpų tyrimams. Ūminė leukemija diagnozuojama, kai atlikus kaulų čiulpų aspiraciją ar biopsiją nustatoma, kad blastai sudaro daugiau nei 20 %. Jeigu nustatoma, kad blastai yra mieloidinės kilmės – diagnozuojama ūminė mieloleukemija, jei limfoidinės – ūminė limfoleukemija. Kraujo tyrimas leukemijos nustatymo metu gali būti pats įvairiausias: nuo beveik normalaus kraujo tyrimo su nedideliais ląstelių skaičiaus nukrypimo iki ryškių pakitimų (ima mažėti normalių kraujo ląstelių, atsiranda blastų bei kitų nebrandžių ląstelių formų, kurių normaliai kraujyje neturi būti, ligai progresuojant jų daugėja, o normalių ląstelių mažėja).

Diagnozavus ūminę leukemiją labai svarbūs tėkmės citometrijos, imunologiniai ir genetiniai tyrimai, kuriais nustatomas leukeminių ląstelių tipas ir tam tikri ypatumai, kurie turi reikšmės ligos prognozei ir gydymo pasirinkimui. Pagal tai ūminės leukemijos toliau skirstomos į potipius. Be to, dažnai leukemijos išplitimui įvertinti atliekami vaizdinimo tyrimai ar juosmeninė punkcija.

Gydymas

Ūminė leukemija apibrėžiama kaip didelis blastų skaičius kaulų čiulpuose ir kraujyje. Standartinė riba yra daugiau nei 20 proc. blastų kaulų čiulpuose. ŪML tipai skiriami pagal specialius ląstelių požymius.

ŪML priežastis ne visuomet aiški. Kartais liga atsiranda be priežasties, o kartais ją sukelia specifinis vėžio gydymas. ŪML taip pat gali išsivystyti po mielodisplastinio sindromo (MDS).

ŪML gydymas gali trukti nuo kelių mėnesių iki metų. Jį sudaro kelios fazės:

  • INDUKCIJA. Tai pirmoji gydymo fazė. Ji dar vadinama remisijos indukcija. Paprastai skiriama nuo 2 iki 4 medikamentų 5 – 7 dienas. Šio gydymo etapo tikslas yra kiek įmanoma sumažinti vėžinių blastų skaičių, kad kaulų čiulpuose atsistatytų normali kraujodara. Tačiau toks gydymas veikia ne tik ŪML ląsteles, bet ir visas sveikas kraujo ląsteles, kurių bent 2 – 3 savaitėms taip pat ženkliai sumažėja.
  • STEBĖJIMAS. Norint įvertinti gydymo rezultatus, dažnai bus imami kraujo tyrimai. Jų metu stebimas ląstelių skaičius. Taip pat bus vertinama kitų organų (kepenų, inkstų), krešėjimo sistemos veikla, uždegiminiai rodikliai bei elektrolitų koncentracijos. Kartu atliekami ir kaulų čiulpų tyrimai. Paprastai jie daromi praėjus 3 – 4 savaitėms nuo chemoterapijos pradžios. Jei buvo taikomas mažesnio intensyvumo gydymas, tokie tyrimai gali būti vykdomi vėliau. Kaulų čiulpų tyrimai leidžia įvertinti chemoterapijos poveikį. Jei liekamasis blastų kiekis didelis, šiuos tyrimus gali tekti atlikti pakartotinai arba Jums bus skirtas naujas gydymo kursas. Toks gydymas dar vadinamas reindukcija arba gelbstinčiu gydymu. Net ir po pakartotinio gydymo kurso gali būti aptinkama blastų. Tokiu atveju nustatomas ligos atsparumas gydymui. Jeigu kaulų čiulpuose nerandama blastų skaičiaus padidėjimo ir kraujyje atsistato normalus sveikų ląstelių skaičius, konstatuojama pilna remisija – tai visų ligos simptomų ir požymių išnykimas.
  • KONSOLIDACIJA. Tai antroji gydymo fazė, kai remisija pasiekiama po indukcinio gydymo. Ji dar vadinama užtvirtinamuoju gydymu ir yra skirta paveikti tuos blastus, kurie išliko po indukcijos. Jums gali būti skiriami tie patys medikamentai, kurie buvo taikomi indukcijos metu arba padidinamos tų pačių vaistų dozės. Paprastai skiriama nuo vieno iki 3 konsolidacinio gydymo kursų. Šiame etape taip pat gali būti atlikta kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija. Kartais ji atliekama ir be konsolidacinių gydymo kursų, kai yra labai didelė ligos atkryčio (recidyvo) rizika.
  • PALAIKOMASIS GYDYMAS. Kai kuriems pacientams skiriamas palaikomasis gydymas. Šiuo etapu siekiama prailginti gautų gerų rezultatų trukmę. Toks gydymas gali būti ilgas ir trukti metų metus.
  • STEBĖJIMAS. Tai laikotarpis po konsolidacijos, kurio metu atliekami tyrimai. Jo metu rekomenduojama pirmus 2 metus kas 1 – 3 mėnesius atlikti BKT ir kas 3 mėnesius kaulų čiulpų tyrimą. Vėlesnius 3 metus BKT rekomenduojama atlikti kas 3 – 6 mėnesius.
  • LIGOS ATKRYTIS. Kai kuriems pacientams leukemija atsinaujina. Tai vadinama ligos atkryčiu (recidyvu). Tuomet gydymo tikslas yra vėl pasiekti remisiją. Kartu gali būti skirta medikamentų, kurie užkirstų kelią blastams patekti į galvos ir nugaros smegenis.

Jaunesnių ir vyresnių pacientų ŪML eiga dažnai skiriasi. Be to, vyresni pacientai dažnai turi ir kitų sveikatos sutrikimų. Todėl gydymo taktika priklauso nuo paciento amžiaus ir kitų veiksnių: bendros būklės, gretutinių ligų bei genetinių tyrimų.

Remiantis tyrimų rezultatais, parenkant gydymą, 60 – 70 metų amžius laikomas atskaitos tašku. Toliau aptarsime skirtingus gydymui naudojamus vaistus.

Domėkitės Jums taikomu gydymu, klauskite gydytojo, kokie medikamentai Jums skiriami, kokie dažniausi pasitaiko šalutiniai poveikiai ir kiek gydymo ciklų planuojama.

Klinikinis tyrimas nagrinėja diagnostikos ar gydymo metodus, taikomus pacientams. Jis suteikia galimybę naudotis tais gydymo metodais, kurie paprastai būtų neprieinami. Pasiteiraukite Jus prižiūrinčio specialisto, ar nėra klinikinio tyrimo, į kurį galėtumėte būti įtrauktas. Tai gali būti vienas iš pasirinkimų, kai sprendžiama dėl gydymo taktikos.

Chemoterapija – tai vaistai, kurie sutrikdo ląstelės vystymosi ciklą, todėl vėžinės ląstelės nebesidaugina. Deja, bet šie vaistai naikina ir sveikas ląsteles. Chemoterapijos vaistai skirstomi į grupes pagal veikimo būdą.

CITARABINAS

Antimetabolitų grupės medikamentai užkerta kelią panaudoti jau pagamintą DNR. Jai priklauso citarabinas, naudojamas daugelyje gydymo režimų kaip pagrindinis chemoterapinis vaistas.

Citarabinas dažniausiai skiriamas injekcijomis vieną kartą per dieną visą savaitę. Standartinė dozė yra 100-200 mg/m2. Vidutinė dozė yra nuo 1 g/m2 iki 2 g/m2. Didele doze laikoma > 2 g/m2. Didelės dozės paprastai skiriamos jaunesniems nei 60 – 70 metų amžiaus pacientams.

Jei esate vyresnio amžiaus ar silpnos būklės, Jums kartais bus skiriamos nedidelės citarabino dozės, leidžiamos tiesiog po oda. Tokiu atveju rezultatams įvertinti reikės 2 – 4 mėnesių gydymo.

Citarabinas gali pašalinti blastus, esančius galvos ir nugaros smegenyse bei jų dangaluose. Šiuo atveju vaistas yra leidžiamas į nugaros smegenų kanalą.

FLUDARABINAS

Šis vaistas taip pat priskiriamas antimetabolitams. Jis naudojamas didelėmis citarabino dozėmis pagrįstuose gydymo režimuose (pvz.: FLAG-Ida), kurie gali būti naudojami jaunesnių nei 60 – 70 metų amžiaus pacientų indukcijai. Šį būdą taip pat renkamasi, kai indukcijos metu nebuvo pasiekta remisija ar leukemija atsinaujino.

METOTREKSATAS

Medikamentas taip pat priklauso antimetabolitams. Jis gali paveikti galvos ir nugaros smegenyse ar dangaluose esančius blastus. Šis vaistas leidžiamas į nugaros smegenų kanalą.

DAUNORUBICINAS, IDARUBICINAS IR MITOKSANTRONAS

Vaistai priskiriami antraciklinų grupei. Jie sutrikdo DNR gamybą. Vėžio gydymui naudojami su kitų grupių vaistais.

Minėtieji vaistai gali sutrikdyti širdies veiklą, todėl yra ne visiems tinkami. Vaistų dozės nevienodos ir priklauso nuo daugybės veiksnių. Taip pat svarbu, kiek šių medikamentų esate vartojęs per visą gyvenimą.

„7+3“ gydymo schema naudojamasi daugybę metų. Tai reiškia, kad 7 dienas skiriamas citarabinas ir 3 dienas daunorubicinas ar idarubicinas. Tokia schema tinka indukcijai.

Daunorubicinas arba idarubicinas paprastai visada skiriamas 3 dienas vieno gydymo ciklo metu.

Tuo tarpu mitoksantrono gydymo dienų skaičius ciklo metu skiriasi priklausomai nuo gydymo režimo.

DECITABINAS IR AZACITIDINAS

Metilo grupė yra cheminė medžiaga, įeinanti į DNR sudėtį. Ji gali aktyvinti arba slopinti genus. Leukeminės ląstelės dažnai turi per daug metilo grupių, todėl tam tikrų genų veiklos reguliavimas yra slopinamas.

Hipometilinantys agentai blokuoja metilo grupių prisijungimą prie DNR. Jiems priskiriami ir decitabinas bei azacitidinas, kurie slopinamus genus geba vėl „įjungti“, todėl blastai gali subręsti ir veikti kaip pilnavertės ląstelės arba sukeliama savaiminė blastų mirtis.

Pacientams, kurie yra vyresni ar prastos fizinės būklės, hipometilinantys agentai gali būti naudojami indukcijos metu. Jie taip pat veikia leukemines ląsteles, turinčias didelės genetinės rizikos žymenis. Kol pastebėsite gydymo rezultatus, gali prireikti 2 – 4 mėnesių. Šie vaistai kartais taip pat naudojami palaikomajam gydymui.

Tai tokie vaistai, kurie veikia molekules, atsakingas už vėžinių ląstelių augimą, ir tokiu būdu slopina vėžinių ląstelių dauginimąsi. Jie rečiau pažeidžia sveikas ląsteles nei chemoterapija.

GEMTUZUMABAS

Daugelis leukeminių blastų savo ląstelių paviršiuje turi CD33 baltymą. Gemtuzubamas ozagamicinas (GO) prisijungia prie CD33 baltymo ir taip patenka į ląstelę. Vaistui esant ląstelės viduje, pasklinda chemoterapija. Dauguma blastų savo paviršiuje turi CD33 baltymą. Tuo tarpu subrendusios kraujo ląstelės tokio baltymo neturi, todėl chemoterapija jų neveikia ir jos nenukenčia. Daliai pacientų, kuriems nustatytos specifinės genetinės pažaidos, gemtuzumabas gali būti skiriamas kartu su standartine chemoterapija.

ENASIDENIBAS/IVOSIDENIBAS

Kai kurie pacientai turi ŪML blastus, kuriuose yra mutuoti genai IDH1 arba IDH2. Šių genų mutacijos lemia ŪML ląstelių brendimo sutrikimą. Ivosidenibas arba enasidenibas gali būti skiriami kartu su standartine chemoterapija arba ligos atkryčio gydymui.

MIDOSTAURINAS, SORAFENIBAS, GILTERITINIBAS

Kai kurių pacientų ŪML blastai turi pakitusį baltymą, vadinamą FLT3. Jis padeda vėžinėms ląstelėms daugintis. Midostaurinas, sorafenibas, gilteritinibas blokuoja šį baltymą, todėl ląstelės nustoja augti ir žūsta. Šie vaistai gali būti naudojami taikant standartinį gydymą arba esant ligos atkryčiui.

VENETOKLAKSAS

Kai kurių pacientų ŪML blastuose yra sutrikę savaiminės mirties (apoptozės) mechanizmai. Venetoklaksas juos atkuria. Šis vaistas gali būti skiriamas kartu su mažų dozių chemoterapija ar hipometilinančiais agentais ligos atkryčio gydymui.

GLASDEGIBAS

Kai kurių pacientų ŪML blastuose yra sutrikęs tam tikro receptoriaus (angliškai vadinamo Smoothened) veikimas. Glasdegibas jį blokuoja. Šis vaistas gali būti skiriamas kartu su mažų dozių chemoterapija ligos atkryčiui gydyti.

Šis gydymo metodas dar vadinamas kaulų čiulpų transplantacija. Jo metu sunykusios ar pažeistos kaulų čiulpų ląstelės pakeičiamos sveikomis. Alogeninės transplantacijos metu persodinami Jums giminingo ar negiminingo donoro kaulų čiulpai.

Alogeninė KKLT paprastai nenaudojama indukcijai, bet gali būti taikoma konsolidacijai, kuomet liga yra remisijoje, ar kartais taip gydomas leukemijos atkrytis.

Alogeninė KKLT paprastai siūloma, kai pagal genetinius žymenis nustatoma didelė ligos recidyvo tikimybė.

Prieš transplantaciją Jums bus skiriami vaistai, kurie sunaikina visas kaulų čiulpų ląsteles (kondicionavimas). Tokiu būdu sunaikinimos ir likutinės leukeminės ląstelės bei sudaromos sąlygos prigyti donorinėms kamieninėms kraujodaros ląstelėms. Kondicionavimo metu Jūsų imuninė sistema smarkiai susilpninama, kad nesugebėtų sunaikinti donoro kaulų čiulpų ląstelių.

Kondicionavimo metu taikomos vaistų dozės priklauso nuo Jūsų amžiaus, bendros būklės ir gretutinių ligų.

Po to, kai Jūsų pačių kaulų čiulpų ląstelės bus sunaikintos, Jums bus suleistos donoro kaulų čiulpų ląstelės. Jos suformuos sveikus kaulų čiulpus, iš kurių kils naujos sveikos kraujo ląstelės bei nauja imuninė sistema, kuri taip pat naikins leukeminius blastus, likusius po chemoterapijos.

Daugiau informacijos šia tema

Ikona

Ūminė mieloleukemija: informacinis leidinys pacientams

Ikona

Tinklalaidė „Nenutylėta“: Ūminė mieloleukemija dovanojo ramesnį požiūrį į gyvenimą