Ligos ir gydymas

Skirtukas

Kitos limfomos

Iliustracija

Kitos limfomos

Limfoma – tai vėžio rūšis, kurią sukelia pakitę limfocitai limfmazgiuose arba kituose limfinės sistemos audiniuose. Skiriamos dvi pagrindinės limfomų kategorijos – Hodžkino limfoma (HL) ir kiti limfomos tipai (anksčiau buvo klasifikuojama kaip ne Hodžkino limfoma (NHL)). Jose yra daugybė įvairių tipų limfomų, kurios klasifikuojamos pagal ląstelių kilmę, nustatomus genetinius pakitimus, vystymąsi, plitimą ir gydymą.

Skirtingai nuo kitų navikų, limfomos prognozę lemia ne tik jos stadija, bet ir limfomos tipas bei kitos savybės.

Kiti limfomos tipai apibūdina ne konkrečią ligą, o ligų grupę. Jų pagrindinis bruožas yra limfocitų kilmės navikas, nepriskiriamas Hodžkino limfomoms. Yra žinoma daugiau kaip 80 skirtingų navikų tipų. Visi jie skiriasi savo sandara, kilme ar jautrumu gydymui. Kiti limfomos tipai į dvi stambias kategorijas skirstomi pagal kilmę:

  • B limfocitų limfomos yra kilusios iš B limfocitų. Jos sudaro apie 90 procentų visų kitų limfomos tipų.
  • T / NK limfocitų limfomos – žymiai retesnės, kilusios iš T tipo limfocitų arba NK ląstelių.

Limfomos tipai skirstomi ir pagal augimo greitį. Tai indolentinės (vangios) ir agresyvios eigos kiti limfomos tipai. Indolentinės limfomos auga ir progresuoja lėtai, dažniausiai neturi jokių simptomų ar požymių, o jomis sergantys žmonės dažnai metų metus nėra gydomi, kadangi ligos gydymas sukeltų daugiau žalos nei naudos. Tuo tarpu agresyvias limfomas būtina gydyti nedelsiant, nes jos kelia grėsmę žmogaus sveikatai bei gyvybei.

Dažniausi kitų limfomų tipai

Lėtinė limfocitinė leukemija (LLL) / Smulkių limfocitų limfoma (SLL)

Moksliniai tyrimai parodė, kad LLL ir SLL – tai viena ir ta pati liga. Jos pavadinimas priklauso ar pirminis ligos židinys yra kraujyje ir kaulų čiulpuose (leukemija) ar limfmazgiuose (limfoma). Pagrindiniai šios ligos požymiai ir simptomai yra padidėję limfmazgiai, nuovargis, dusulys, anemija, dažnos infekcijos. Dažniausiai liga aptinkama profilaktinio sveikatos patikrinimo metu. Ji labiau paplitusi vyresnio amžiaus (> 70 m.) žmonių tarpe. Bėgant laikui, LLL gali progresuoti į agresyvesnio tipo limfomą (dažniausiai difuzinę didelių B–limfocitų limfomą). Tai vadinama Richterio transformacija

Folikulinė limfoma (FL)

Folikulinė limfoma – viena dažniausių kitų limfomos tipų rūšių. Ji diagnozuojama bet kuriame žmogaus amžiuje, tačiau dažniausiai tai vyresnių (> 60 m.) žmonių liga. Pagrindiniai požymiai: neskausmingas limfmazgių padidėjimas (kaklo, pažastų, kirkšnių ar kt.). FL ilgainiui taip pat gali progresuoti į agresyvesnį limfomos tipą. Ligai būdinga lėta ir ilga eiga, geras atsakas į gydymą, tačiau ir dažnas atkryčių po gydymo skaičius. Folikulinė limfoma pagal tam tikrų ląstelių (centroblastų) kiekį ir išsidėstymą skirstoma laipsniais. Pirmo ir antro laipsnio FL yra indolentinė, jose randama nedaug centroblastų, trečio laipsnio FL yra agresyvesnė ir dažnai reikalauja sudėtingesnio gydymo.

Gydymas

  • Neišplitusi (I – II stadijos) folikulinė limfoma. Folikulinei limfomai būdingas lėtas augimas, todėl gydytojai gali nuspręsti atidėti gydymą ir pirmiau ligą tik stebėti. Pacientams, sergantiems I ar II stadijos folikuline limfoma, gali būti taikomas spindulinis gydymą. Jis padeda išgydyti dalį pacientų, kuriems liga išplitusi ribotai. Šiose stadijose tikėtina ilgalaikė ligos remisija ar pasveikimas. Deja, bet tik 10 – 20 proc. pacientų, sergančių folikuline limfoma, į gydytoją kreipiasi šios stadijos metu.
  • Išplitusi (III – IV stadijos) folikulinė limfoma. Vėlesnių stadijų metu, jei folikulinė limfoma nėra labai išplitusi ir nėra ligai būdingų simptomų, gydytojas gali pasiūlyti ją stebėti. Jei simptomai išryškėja, greitai auga, atsiranda dideli limfiniai mazgai, paprastai taikoma imunochemoterapija rituksimabo ir chemoterapijos kombinacija. Pasiekus ligos remisiją, kartais gali būti skiriamas palaikomasis gydymas imunoterapija (pavyzdžiui, rituksimabu).

Limfoplazmocitinė limfoma / Valdenštremo makroglobulinemija

Tai B limfocitų limfoma, kuriai būdingas padidėjęs imunoglobulino M ar paraproteino kiekis kraujyje, didinantis kraujo klampumą. Liga dažniau diagnozuojama vyresniems žmonėms, prasideda – kaulų čiulpuose. Būdingi simptomai: nuovargis, sunkiai gyjančios žaizdos, galvos, pilvo skausmai, regos pokyčiai, padidėję limfmazgiai.

Marginalinės zonos limfoma (MZL)

Ši limfoma taip pat kilusi iš B limfocitų ir dažniau būdinga vyresniems žmonėms. Skiriami 3 ligos tipai:

  1. ekstranodalinė MZL (MALT) – prasideda už limfinės sistemos ribų, dažniausiai gleivinėse. Papildomai gali būti skirstoma į skrandžio MALT limfomą ir ne skrandžio.
  2. Nodalinė MZL – prasideda limfiniuose mazguose.
  3. Blužnies MZL – dažniausiai apima pokyčius blužnyje ir kraujyje, kaulų čiulpuose.

Ekstranodalinė MZL dažniausiai susijusi su tam tikromis infekcijomis ar autoimuniniais procesais. Pavyzdžiui, lėtinis uždegimas skrandžio gleivinėje, sukeltas H. pylori bakterijos, gali kelti riziką susirgti ekstranodaline MZL.

Gydymas

Skrandžio MALT limfomos gydymas. Pacientai, sergantys skrandžio MALT limfoma, iš pradžių gydomi antibiotikais, kuriais siekiama išnaikinti H. pylori infekciją. Gydymas protonų pompos inhibitoriumi ir antibiotikais skiriamas kelioms savaitėms. Maždaug 80 proc. pacientų sureaguoja į gydymą (H. pylori bakterija išnaikinama), liga regresuoja, todėl pusei jų nebereikia jokio papildomo gydymo. Jeigu po gydymo antibiotikais liga lieka, taikoma radioterapija.

Sisteminė, išplitusi liga gydoma taikant imunochemoterapiją, kaip ir gydant ne skrandžio MALT limfomas.

Ne skrandžio MALT limfomos gydymas. Gydant ne skrandžio MALT limfomas, taikomi įvairūs gydymo būdai. Jie priklauso nuo pažeisto organo bei ligos išplitimo.

Neišplitusiai marginalinės zonos limfomai gydyti taikoma radioterapija. Jei pacientams nepasireiškia ligos simptomai, jie tik stebimi. Pacientams, kurių liga išplitusi arba jos nepavyksta gydyti vietiniais metodais, taikoma chemoimunoterapija.

Blužnies marginalinės zonos limfomos gydymas. Pacientams, kuriems tuo pat metu nustatoma ir hepatito C infekcija, taikomas standartinis hepatito C gydymas. Jis gali padėti pasiekti ligos remisiją. Šis gydymas neveikia blužnies marginalinės zonos limfomų, kurios nustatomos be hepatito C infekcijos. Padidėjusi blužnis dažnai sukelia didelį diskomfortą, todėl ji pašalinama (splenektomija). Daliai pacientų taikoma chemoimunoterapija.

Odos T ląstelių limfoma (Mycosis fungoides)

Tai limfomų grupė, kuri kyla iš odos T limfocitų. Šios limfomos būdingos vidutinio amžiaus vyrams. Daugelis jų yra indolentinės eigos ir būna tik odoje, tačiau pasitaiko ir tokių, kurios išplinta į limfmazgius ar kitus organus. Dažniausiai pasitaikanti odos T ląstelių limfoma vadinama Mycosis fungoides. Ši liga progresuoja lėtai ir yra gerybinė. Mycosis fungoides pasireiškia įvairiomis odos dėmėmis, primenančiomis bėrimą, taip pat gali atsirasti virš odos iškilusių, pleiskanotų plokštelių ar guzelių.

Gydymas

Dėl indolentinės ligos eigos, dažniausiai skiriamas gydymas:

  • ultravioletinių spindulių terapija (PUVA, UVB),
  • vietiniai steroidiniai hormonai,
  • vietinė chemoterapija,
  • vietiniai retinoidai,
  • vietinė radioterapija.

Berkito (Burkitt) limfoma

Ši limfoma vystosi iš B limfocitų ir yra agresyvios eigos.

Skiriami trys tipai:

  • Endeminė Berkito limfoma. Ja sergama dažniausiai, išskirtinai Afrikos regione, tai vaikų navikas.
  • Sporadinė Berkito limfoma. Paplitusi visame pasaulyje, tačiau yra ganėtinai reta.
  • Berkito limfoma, susijusi su imunodeficitais. Ja serga žmonės, kurių imuninė sistema funkcionuoja nenormaliai. Pavyzdžui, jiems diagnozuota ŽIV infekcija.

Berkito limfoma ir Ebštein Baro virusas (EBV) yra neabejotinai susiję. Berkito limfoma pažeidžia žandikaulius, nervų sistemą, žarnyną, inkstus ar kitus organus. Sporadinei ir su imunodeficitais susijusioms limfomos formoms būdingas didėjantis darinys pilvo ertmėje (pilvo skausmas, jaučiamas pilnumas, užkietėję viduriai). Kiti simptomai: naktinis prakaitavimas, svorio netekimas, karščiavimas.

Berkito limfoma skubiai gydoma agresyvia chemoterapija vaistų deriniais su rituksimabu.

Difuzinė didelių B ląstelių limfoma (DDBLL)

Ši limfoma yra viena dažniausių. Ja serga vyresni žmonės, rečiau jaunesni asmenys ir vaikai. Pirmas ligos požymis – didėjantys limfmazgiai pažastų, kaklo, kirkšnių ar kitose srityse. Taip pat – naktinis prakaitavimas, karščiavimas, apetito stoka ir mažėjantis svoris. Difuzinė didelių B ląstelių limfoma gali vystytis limfmazgiuose arba už limfinės sistemos ribų (ekstranodalinis plitimas). Ji gali būti lokalizuota arba išplitusi. Dažniausiai skiriami ligos histologiniai – molekuliniai potipiai yra: aktyvuotų B ląstelių (ABC) bei germinalinio centro B ląstelių (GCB). Remiantis klinikiniu ligos plitimu (tarpuplautyje) ir būdingu histologiniu vaizdu, taip pat skiriama pirminė tarpuplaučio B ląstelių (PTBC) limfoma. Nors liga agresyvi, tačiau paprastai sėkmingai gydoma imunochemoterapija. Gydymo strategija paprastai priklauso nuo ligos potipio ir jos išplitimo.

Gydymas

DDBLL gydoma taikant imunochemoterapiją. Pastarosios intensyvumas ir trukmė priklauso nuo DDBLL išplitimo bei rizikos veiksnių. Retais atvejais taikomas ir spindulinis gydymas. Specialus gydymas skiriamas, jei galima DDBLL plitimo į nervų sistemą rizika. Taip pat, jei DDBLL yra tam tikroje vietoje, pavyzdžiui, sėklidės, skrandžio ar tarpuplaučio DDBLL.

Paprastai taikomas kombinuotas imunochemoterapinis gydymas vadovaujantis R-CHOP protokolu (arba intensyvesniu R–HiCHOP) – tai gydymo rituksimabu ir keliais chemoterapiniais vaistais (ciklofosfamidu, doksorubicinu, vinkristinu ir prednizolonu) derinys. Jauniems pacientams kursai skiriami kas 14 dienų, vyresniems – rečiau (kas 21 dieną). Kursų skaičius priklauso nuo ligos išplitimo ir rizikos faktorių. Jei liga lokalizuota, skiriami 6 gydymo kursai, jei nėra kitų rizikos faktorių, 4 gydymo kursai. Jei nustatoma limfomos plitimo į centrinę nervų sistemą rizika, nervų sistemos pažeidimo profilaktikai ar gydymui skiriama juosmeninė punkcija su vaistų suleidimu į stuburo kanalą. Gydymo veiksmingumas vertinamas vaizdiniais tyrimais.

Hodžkino limfomai būdingos Reed – Steinberg ląstelės. Jų nerandama kitų limfomos tipų kategorijos limfomose. Be to, Hodžkino limfomos dažniausiai plinta į šalimais esančią limfmazgių grupę, tuo tarpu kiti limfomos – plinta nenuspėjamai. HL nuo kitų limfomos tipų taip pat skiriasi ir sergančiųjų amžiumi: HL dažniau diagnozuojama jauno amžiaus asmenims.

Labai dažnai pacientai nesiskundžia bei nejaučia ryškių simptomų, todėl liga atsitiktinai aptinkama profilaktinio sveikatos patikrinimo metu. Dažniausiai limfoma pasireiškia neskausmingu vieno ar kelių limfmazgių padidėjimu (paprastai didesni nei 1 cm skersmens). Jie lengviau pastebimi kaklo srityje, pažastyse ar kirkšnyje, bet taip pat dažnai padidėja ir sunkiau apčiuopiamose vietose (pilve, tarpuplautyje). Kai limfmazgiai padidėja tarpuplautyje, imama kosėti, dusti, spaudžiamos venos, kuriomis kraujas teka iš viršutinės kūno dalies, todėl gali tinti veidas ir rankos. Kai jie padidėja pilve, vargina pilvo skausmas, pūtimas, pilnumo jausmas, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas.

Limfmazgiai įprastai didėja dėl daugelio priežasčių, pavyzdžiui, infekcijų. Dėl piktybinių susirgimų – labai retai. Kai limfmazgis piktybinis, jam būdingi šie požymiai: kietas, nepaslankus, neskausmingas, nuolat didėjantis limfinis mazgas. Ypatingai svarbu pastebėti, kai jie be aiškios priežasties ima didėti keliose srityse ar užčiuopiami ten, kur neturėtume čiuopti, pavyzdžiui, virš ar po raktikauliu.

Dauguma ligos simptomų ir požymių nėra specifiški ir yra būdingi sergant kitomis ligomis.

Simptomai ir požymiai

Galimos priežastys

Padidėję limfmazgiai kaklo, raktikaulių, pažastų, kirkšnių, alkūnių srityse

Limfmazgiai didėja dėl infekcijos arba dėl pakitusių limfocitų susikaupimo mazguose

Padidėjusi pilvo apimtis

Pilvo srities limfmazgių padidėjimas arba skysčių kaupimasis (ascitas), taip pat kepenų ar blužnies padidėjimas

Pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, apetito stoka

Padidėję pilvo organai ar limfmazgiai pilvo ertmėje spaudžia kitus organus, todėl gali sukelti skausmą ar virškinimo sutrikimų

Kosulys, dusulys, krūtinės skausmas

Limfoma krūtinės ląstoje gali spausti bronchus ir apsunkinti kvėpavimą

Galvos skausmas, sutrikęs mąstymas, pasikeitusi nuotaika, susiliejęs vaizdas, sunku kalbėti, traukuliai

Nervų sistemoje besivystanti limfoma gali sukelti įvairius nervų sistemos pažeidimo požymius

Raudonas, niežtintis bėrimas odoje

Būdingas odos limfomoms

„B simptomai“: karščiavimas (38 ir daugiau laipsnių), kai nėra infekcijos požymių, svorio mažėjimas, naktinis prakaitavimas

Dėl imuninių ląstelių veiklos suaktyvėjimo padidėjęs uždegiminių mediatorių kraujyje kiekis

Sunkios ar dažnos infekcijos

Sumažėjęs leukocitų kiekis gali lemti didesnį imlumą infekcijoms

Diagnostika

Tam, kad būtų patvirtinta limfomos diagnozė, reikia atlikti audinio biopsiją. Tai procedūra, kurios metu paimamas audinio gabalėlis, vėliau tiriamas mikroskopu. Šio tyrimo rezultatai ypatingai svarbūs: ir tiksliai HL diagnozei nustatyti, ir gydymui parinkti. Papildomos procedūros yra: kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija, įvairūs kraujo tyrimai, kraujo tepinėlis, ląstelių imunofenotipavimas, citogenetiniai ir molekulinės genetikos tyrimai.

Skiriami keli biopsijų tipai. Kuris jų yra tinkamiausias, nuspręs gydytojas.

  1. Atvira (operacinė) biopsija. Šis metodas geriausias, kai liga nustatoma pirmą kartą. Biopsijos metu pašalinamas ir tiriamas visas limfmazgis. Kuo didesnis mėginys, tuo tiksliau matomi ląstelių pakitimai jame. Biopsija atliekama taikant vietinę arba bendrąją anesteziją.
  2. Stulpelinė biopsija. Šis metodas taikomas, kai limfmazgis yra giliai krūtinės ląstoje ar vietoje, kurią sunku pasiekti pirmuoju metodu, taip pat, kai yra kontraindikacijų operacijai atlikti. Biopsijos metu į įtariamą limfmazgį duriama stora adata, ja ištyrimui paimamas mažas audinio gabalėlis. Kartais šiuo metodu paimtas audinio gabalėlis tiksliam ištyrimui būna per mažas, todėl biopsiją reikia kartoti. Ši biopsija atliekama ultragarso arba kompiuterinės tomografijos kontrolėje.
  3. Aspiracinė biopsija. Šio metodo metu į įtariamą limfmazgį duriama plona adata ir ja surenkamos audinio ląstelės. Jis nėra tinkamas, kai norima patvirtinti diagnozę, kadangi į mėginį pakitusios ląstelės gali ir nepatekti. Plonos adatos apsiracija dažniausiai vertinamas gydymo efektyvumas.

Biopsijos metu paimtą audinio gabalėlį tiria gydytojas patologas arba specializuotas hematopatologas. Jis atsakymus pateikia gydančiam gydytojui – onkologui arba hematologui. Pastarasis, įvertinęs visų tyrimų rezultatus bei paciento būklę, patvirtina arba atmeta kitų limfomos tipų diagnozę. Jei tiriamo audinio mėginys per mažas, biopsija gali būti klaidingai neigiama. Tokiu atveju gydytojas rekomenduos biopsiją atlikti dar kartą ar paskirs kitą tyrimą.

Kaulų čiulpų (KČ) aspiracija ir biopsija

Kaulų čiulpai yra purus riebalinis audinys, užpildantis kaulų vidų. Suaugusio žmogaus kaulų čiulpai aptinkami plokščiuose kauluose – krūtinkaulyje, dubens kauluose, slanksteliuose. Biopsijos metu bus paimtas nedidelis kaulo gabalėlis, kuriame yra kaulų čiulpai. Aspiracijos metu tyrimams imama tik skystoji KČ dalis. Šie tyrimai dažnai atliekami, kai reikia išsiaiškinti ligos išplitimą ir stadiją, bet ne tada, kai norima nustatyti diagnozę.

Tai dažnas ir rutininis tyrimas, kurio metu gydytojas siekia išsiaiškinti įvairių kraujo ląstelių kiekį kraujyje bei tam tikrų medžiagų, pavyzdžiui, hemoglobino, koncentraciją. Jis suteikia daug informacijos apie paciento būklę, ligos išplitimą, gydymo efektyvumą, todėl yra nepakeičiamas diagnozuojant ar įtariant kraujo ligą.

Tai tyrimo metodas, kai ant ląstelių ieškoma tik joms būdingų markerių – antigenų. Skirtingos ląstelės savo paviršiuje turi skirtingus antigenus. Šie nurodo, kokių ląstelių aptikta. Pavyzdžiui, normalūs limfocitai ir limfomos ląstelės savo paviršiuje išskiria skirtingus antigenus, todėl juos identifikavę, galime sužinoti, kokios ląstelės sutinkamos tiriamojoje medžiagoje.

Imunohistocheminis metodas

Ploni biopsijos pjūviai arba audinio ląstelės yra paveikiami žinomais antikūnais, kurie atpažįsta ląstelių paviršiaus antigenus ir nusidažo tam tikra spalva. Patologas, tirdamas mikroskopu, gali matyti viena ir kita spalva nusidažiusias ląstelių sankaupas.

Tekmės citometrija

Ląstelės iš biopsijos mėginio yra paveikiamos žinomais antikūnais. Susijungę su ląstelių paviršiaus antigenais, šie suteikia ląstelėms tam tikrą spalvą, kurios intensyvumas lazeriu nustatomas specialiame prietaise – tėkmės citometre. Dažniausiai šis metodas taikomas tiriant skystą medžiagą – kraują ar kaulų čiulpus.

Chromosomos yra sudarytos iš daugybės genų, o genai – iš ilgų grandinių DNR genetinės medžiagos. Paprastai žmogaus ląstelėse yra 23 poros chromosomų. Limfomos ląstelėse jų gali būti daugiau ar mažiau, chromosomos gali būti pakitę ir nestabdomai daugintis. Citogenetinio tyrimo metu ieškoma pokyčių limfomos ląstelėse. Šiuo tyrimu nustatomas ligos potipis, tad ir gydymas parenkamas tinkamiausias.

  • Ultragarsinis tyrimas. Tai tyrimas, kurio metu ultragarsinėmis bangomis tiriami vidaus organai ir ligos išplitimas.
  • Kompiuterinė tomografija (KT). Tai tyrimas, kurio metu atkuriami vidaus organų ir audinių skerspjūvių vaizdai. KT parodo pakitimus limfmazgiuose ir kituose organuose. Jei sergate limfoma, jums bus atliekama kaklo, krūtinės, pilvo ar dubens kompiuterinė tomografija.
  • Magnetinis rezonansas (MR). Šis tyrimas leidžia įvertinti ligos išplitimą visame organizme (ypač galvos ir nugaros smegenyse, minkštuosiuose audiniuose).
  • Pozitronų emisijos tomografija (PET). Tai daug jautresnis tyrimo metodas, kurio metu tiriama medžiagų apykaita audiniuose. Daugelio limfomų, ypač agresyvių, medžiagų apykaita būna gerokai didesnė nei normalių audinių, todėl gyvybingą limfomą atrasti būna lengviau. Šis tyrimas ypač svarbus vertinant gydymo veiksmingumą. Jis parodo ar ligos sukeltuose limfmazgių ir kitų organų pakitimuose liko gyvybingų limfomų.
  • Biopsija – vienintelis diagnozę patvirtinantis tyrimas.
  • Kai kurie tyrimai gali būti klaidingi – rezultatai normalūs, tačiau žmogus serga limfoma.
  • Tam tikrų tyrimų rezultatai gali būti pakitę, tačiau tai nereiškia, kad žmogus serga kitais limfomos tipais.
  • Kartais vaizdinių tyrimų rezultatus gali būti sudėtinga įvertinti, todėl reikia atlikti daugiau tyrimų.
  • Dažnai biopsiją tikslinga kartoti kelis kartus, ypač jei vertinama ligos eiga.
  • Tyrimų rezultatus derėtų aptarti su gydytoju ir išsiaiškinti atsakymus į visus rūpimus klausimus.

Ligos stadijos apibūdina ligos išplitimą žmogaus organizme. Kai žinoma ligos stadija, galima pradėti efektyviausią gydymą tinkamiausiu laiku. Labiausiai paplitusi yra Ann Arbor stadijavimo sistema, tačiau 2014 m. pradėta naudoti modifikuota jos versija, vadinama Lugano klasifikacija.

I

Limfoma tik viename limfmazgyje ar limfmazgių grupėje.

II

Limfoma dviejose ar daugiau limfmazgių grupėse vienoje diafragmos pusėje (tik virš diafragmos arba žemiau jos).

III

Limfoma dviejose ar daugiau limfmazgių grupėse, esančiose abiejose diafragmos pusėse.

IV

Limfoma išplitusi į kaulų čiulpus ar kitus ne limfinės sistemos (ekstranodalinius) audinius.

Kiti limfomos tipai gali būti skirstomi į lokalius ir pažengusius. Pirma (I) ir antra (II) stadijos reiškia lokalią ligą (išskyrus bulky ligą, kai naviko dydis > 10 cm). Trečia (III) ir ketvirta (IV) stadijos reiškia pažengusią ligą. Netgi pažengusi liga gali būti efektyviai gydoma.

Papildomai prie stadijos prirašyta raidė nurodo esamus simptomus:

  • „A“ reiškia, jog nekamuoja „B simptomai“;
  • „B“ reiškia, kad pacientą vargina vienas ar daugiau „B simptomų“;
  • „E“ reiškia ekstranodalinę limfomą, kuri prasidėjo ne limfmazgyje;
  • „X“ – bent vienas limfmazgis yra > 10 cm dydžio.

Gydymo metodai

  1. Aktyvus stebėjimas – reguliarus paciento stebėjimas ir būklės monitoravimas tam, kad gydymą pradėtumėte tik tada, kai yra būtinybė. Ši taktika tinkama lėtai progresuojančioms limfomoms.
  2. Vaistai:

a. Chemoterapija visų ląstelių augimą stabdančiais vaistais;

b. Imunoterapija: imuninės sistemos ląstelių reguliacija, nukreipianti jas prieš limfomos ląsteles.

c. Taikinių terapija: gydymas, nukreiptas prieš tam tikrus specifinius baltymus, kurie aptinkami limfomos ląstelėse.

3. Radioterapija: radiacinės energijos panaudojimas naviko ląstelių naikinimui.

4. Kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija (kartu su didelių dozių chemoterapija).

Paciento būklės stebėjimas, kai aktyvus gydymas nepaskirtas. Ši taktika labiausiai tinka tiems, kurių liga progresuoja lėtai, pacientas nejaučia jokių ligos simptomų. Gydytojas sudaro reguliarių vizitų grafiką, tad pacientui tereikia atvykti pas gydytoją laiku ir atlikti paskirtus tyrimus. Pastebėjus neigiamą ligos dinamiką – progresiją – gydytojas gali stebėjimo taktiką pakeisti į aktyvų gydymą vaistais.

Šis gydymo metodas stabdo arba slopina vėžinių ląstelių augimą. Chemoterapiniai vaistai paprastai veikia visas greitai besidauginančias ląsteles ir trikdo jų augimą bei dalijimąsi. Kadangi suaugusio žmogaus organizme normalios ląstelės nesidalija taip greitai kaip vėžinės, jas vaistai veikia mažiau. Deja, kraujodaros, plaukų folikulų, žarnyną išklojančios ląstelės dauginasi greitai, todėl yra ypatingai jautrios chemoterapiniams vaistams. Gydymo chemoterapija pašaliniai poveikiai (plaukų slinkimas, viduriavimas) dažniausiai susiję būtent su šių ląstelių pažeidimu.

Dauguma pacientų, sergančių kitais limfomos tipais, yra gydomi daugiau nei vienu vaistu. Tai vadinami gydymo protokolai arba vaistų kombinacijos. Beje, vaistai nėra vartojami pastoviai. Dažniausiai – tam tikrą dienų skaičių, tada daroma pertrauka (ciklais). Kitų limfomų tipų gydymui paprastai naudojami intraveniniai vaistai, nes jie lengviau ir greičiau patenka į kraujotaką, nei vaistai tablečių forma. Gydymo trukmę nustato gydytojas. Chemoterapinius vaistus pacientai gauna dienos stacionare, o po infuzijos gali vykti į namus.

Limfomoms, kilusioms iš B limfocitų, naudojama CHOP vaistų kombinacija. Ją sudaro ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas ir prednisolonas. Dažnu atveju yra papildomai pridedamas imunoterapijos atstovas – rituksimabas. Tokia gydymo schema vadinama R – CHOP.

T limfocitų limfomoms gydyti taip pat dažniausiai skiriamas CHOP protokolas arba intensyvesnis CHOEP (ciklofosfamidas, doksorubicinas, vinkristinas, etopozidas, prednizolonas).

Gydymui naudojama vaistų schema kiekvienam sergančiajam yra parenkama individualiai ir priklauso nuo labai daug įvairių su pacientu ir jo liga susijusių faktorių.

Individualų gydymo planą sudaro gydytojas hematologas.

Šis gydymo metodas pagrįstas žmogaus imuninės sistemos suaktyvinimu. Jo tikslas – vėžinių ląstelių naikinimas. Įprastai žmogaus imuninės sistemos ląstelės sugeba atpažinti pakitusias ląsteles ir jas sunaikina, tačiau vėžinės ląstelės moka „pasislėpti“ nuo imuninių ląstelių ir nekontroliuojamai dauginasi.

Imunoterapija įgalina imunines ląsteles atpažinti ir sunaikinti limfomos ląsteles. Pagrindinės imunoterapinių vaistų grupės yra monokloniniai antikūnai, antikūnų – vaisto kompleksai, radioimunoterapija, imunomoduliaciniai vaistai ir chimerinių antigenų receptorių T – limfocitų (CAR – T) terapija.

1. Monokloniniai antikūnai

Žmogaus organizme specializuotos ląstelės, vadinamos plazminėmis, gamina baltymines molekules – antikūnus. Antikūnai padeda kovoti prieš įvairius infekcijų sukėlėjus: jie atpažįsta tam tikrus svetimus antigenus, jungiasi prie jų ir taip palengvina svetimų medžiagų sunaikinimą. Monokloniniai antikūnai yra laboratorijoje pakeistos molekulės, kurios veikia šiek tiek kitaip. Šie antikūnai yra nukreipti prieš tam tikrą ląstelės molekulę, kuri būdinga tik vienai ląstelių rūšiai. Antikūnams prisijungus prie šių molekulių, ląstelė sunaikinama. Suleisti į žmogaus kraujotaką monokloniniai antikūnai jungiasi prie limfomos ląstelių ir stabdo jų augimą, o taip pat palengvina kitų imuninių ląstelių darbą atpažįstant ir naikinant limfomos ląsteles.

Prieš gydymą monokloniniais antikūnais visi pacientai tiriami dėl hepatito bei kitų virusų, kadangi šis gydymo metodas gali sąlygoti reaktyvaciją. Dažniausias imunoterapinių vaistų pašalinis poveikis: nusilpusi imuninė sistema ir padidėjusi infekcijų rizika. Taip pat šiems vaistams būdingos alerginės reakcijos: niežėjimas, paraudimas, infuzijos vietose. Generalizuotos alerginės reakcijos pasireiškia retai. Prieš infuziją skiriami antihistamininiai, steroidiniai medikamentai, skirti sumažinti pašalinių reakcijų riziką (premedikacija).

Monokloniniai antikūnai į veną arba į poodį skiriami infuzijos būdu, todėl jų susileisti tenka vykti į ligoninę. Dažniausiai šis gydymo būdas kombinuojamas su kitais metodais.

Kitų limfomų tipų gydymui patvirtinti 3 monokloniniai antikūnai, nukreipti prieš CD20 molekulę, kuri aptinkama ant visų B limfocitų – rituksimabas, obinutuzumabas, ofatumumabas.

Rituksimabas. Dažniausiai naudojamas ir seniausias monokloninis antikūnas, skirtas B limfocitų limfomoms gydyti. Rituksimabas dažnai kombinuojamas su chemoterapiniais vaistais ir į veną skiriamas pirmąją chemoterapijos ciklo dieną. Taip pat yra patvirtinta poodinė rituksimabo forma, kuri gali būti naudojama tam tikrų limfomos tipų gydymui.

Obinutuzumabas. Šis vaistas yra patvirtintas kaip folikulinės limfomos antros eilės gydymas arba naudojamas lėtinės limfoleukemijos gydymui. Jis gali būti skiriamas intravenine infuzija, kombinuojamas su kitais vaistais.

Ofatumumabas

Lėtinės limfoleukemijos gydymui naudojamas monokloninis antikūnas, skiriamas intravenine infuzija.

2. Antikūnų – vaisto kompleksai

Taip vadinamas vaistų kompleksas, kai prie monokloninių antikūnų yra prijungta chemoterapinio vaisto molekulė. Šie vaistai specifinių antikūnų pagalba prisijungia tik prie limfomos ląstelių, todėl chemoterapinis poveikis yra tikslingai nukreiptas į konkrečias ląsteles ir nepasižymi nepageidaujamu poveikiu kitoms ląstelėms. Kolkas yra tik vienas patvirtintas šios grupės vaistas HL arba tam tikriems kitų limfomų tipams (dažniausiai T limfomoms) gydyti – brentuksimabo vedotinas.

Šis vaistas yra sudarytas iš dviejų dalių: monokloninio antikūno prieš limfomos ląstelių ekspresuojamą CD30 antigeną – brentuksimabo ir su juo sujungta chemoterapija. Šis vaistas brentuksimabo pagalba jungiasi prie limfomos ląstelių, kurios selektyviai tarsi įtraukia prie antikūno prijungtą chemoterapijos molekulę į ląstelę, o ši sukelia vėžinės ląstelės žūtį.

Brentuksimabo vedotinas naudojamas Hodžkino limfomos gydymui, o kitų limfomos tipų atveju – tam tikriems T limfomų tipams gydyti. Brentuksimabo vedotinas skiriamas intravenine infuzija kas 2 arba 3 savaites. Brentuksimabo vedotino nepageidaujamas poveikis yra labai panašus į standartinės chemoterapijos sukeliamą poveikį. Dažniausiai šis vaistas slopina imuninę sistemą, sukelia kraujo ląstelių gamybos sutrikimus, periferinę neuropatiją, nuovargį, pykinimą, viršutinių kvėpavimo takų infekcijas, viduriavimą, vidurių užkietėjimą, vėmimą. Taip pat gali pasireikšti vietinės odos reakcijos infuzijos vietoje. Retai netenkama plaukų.

3. Radioimunoterapija

Radioimunoterapija yra gydymo metodas, kai monokloninis antikūnas yra sujungtas su radioaktyviu izotopu (medžiaga), kuris sukelia vėžinės ląstelės žūtį. Šie vaistai veikia panašiai kaip antikūnų – vaisto kompleksai, tačiau šiuo atveju specifiniai antikūnai atpažįsta vėžines ląsteles, jungiasi prie jų, o radioaktyvus izotopas sukelia šios ląstelės žūtį. Vienintelis naudojamas šios klasės vaistas yra ibritumomabo tiuksetanas. Šis vaistas gali būti naudojamas folikulinės limfomos gydymui kartu su rituksimabu. Dažniausiai vaistas skiriamas intravenine infuzija 2 kartus su savaitės pertrauka.

4. Imunomoduliatoriai

Imunomoduliatoriais vadinami tokie vaistai, kurie sureguliuoja mūsų imuninę sistemą taip, kad pastaroji galėtų efektyviau naikinti navikines ląsteles. Kitų limfomų tipų gydymui patvirtintas vaistas vadinamas lenalidomidu. Lenalidomidas yra imunomoduliatorius, kuris slopina tam tikrų vėžinių ląstelių augimą ir inicijuoja jų žūtį. Šis vaistas skiriamas tam tikrų kitų limfomų tipų atveju (dažniausiai folikulinės limfomos), kai ligos neveikia standartinis imunochemoterapinis gydymas arba kai įvyksta ligos atkrytis.

Lenalidomidas geriamas po tabletę per dieną 3 savaites. Būdingiausi nepageidaujami poveikiai yra anemija, nuovargis, viduriavimas, pykinimas, odos niežulys ir galūnių tinimas.

5. CAR – T ląstelių terapija

Chimerinių antigenų receptorių (CAR) T limfocitų terapija yra personalizuota imunoterapijos kryptis, kai kiekvienas pacientas gauna skirtingas, tinkamiausias ląsteles kovai prieš limfomą. Tokios ląstelės sukuriamos laboratorijoje, kai specialus genas įterpiamas į paciento ląsteles.

Visų pirma, iš paciento kraujo surenkami T limfocitai. Po to jie laboratorijoje modifikuojami į juos įterpiant specialų geną. Taip sukuriamos ląstelės, kurios ant savo paviršiaus turi specialius baltymus, kitaip vadinamus chimerinių antigenų receptoriais. Šie receptoriai leidžia ląstelėms atpažinti navikines ląsteles ir jas sunaikinti. Galiausiai tokios pakeistos ląstelės sušvirkščiamos atgal į paciento kraujotaką ir gali naikinti limfomos ląsteles. Prieš sušvirkšiant CAR ląsteles, reikalinga chemoterapija, kuri sunaikina didžiąją naviko masę.

CAR – T ląstelių terapija yra naujas gydymo metodas. Pasaulyje yra registruoti du preparatai – axicabtageno ciloleucelis ir tisagenlecleucelis. Abu preparatai skiriami standartiniam gydymui atsparios difuzinės didelių B ląstelių limfomos gydymui.

Nepageidaujami reiškiniai, susiję su CAR – T ląstelių terapija, yra nuovargis, viduriavimas, sumažėjęs apetitas, febrili neutropenija, infekcijos, pykinimas bei vėmimas. Daliai pacientų pasireiškia ir neurologiniai simptomai: galvos skausmas, traukuliai, sumišimas, kalbos sunkumai, nerimas, nemiga ir kiti. Citokinų atpalaidavimo sindromas pavojingas paciento gyvybei, todėl būtina atidžiai stebėti jo būklę.

Įsigilinimas į ligą ir įvairūs moksliniai tyrimai leidžia sukurti tokius vaistus, kurie veikia tik tam tikrai limfomai būdingas ląsteles ar tų ląstelių baltymus. Tokie vaistai apibendrintai vadinami taikinių terapija. Jie veikia įvairiais mechanizmais – naikina ląsteles, stabdo ar lėtina jų augimą. Toliau aptariami kitų limfomų tipų gydymui naudojami taikinių terapijos vaistai.

1. Histonų deacetilazės inhibitoriai

Šios klasės vaistai veikia navikinių ląstelių genus juos aktyvuodami arba slopindami. Belinostatas skiriamas atsparios periferinės T limfocitų limfomos gydymui. Vartojamas intravenine infuzija. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra pykinimas, vėmimas, karščiavimas, anemija. Romidepsinas skiriamas atsparios ar recidyvavusios periferinės T limfocitų limfomos bei odos T ląstelių limfomos gydymui. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra infekcijos, apetito stoka, nuovargis, kraujavimai.

Vorinostatas skiriamas atsparios ar recidyvavusios odos T ląstelių limfomos gydymui po nesėkmingos standartinės terapijos. Geriamas tabletėmis. Pašaliniai reiškiniai: pykinimas, vėmimas, skonio pokyčiai, kraujavimas.

2. Proteosomų inhibitorius

Šios klasės vaistai sukelia nenormalių baltymų kaupimąsi navikinėse ląstelėse ir taip sąlygoja jų žūtį. Bortezomibas skiriamas mantijos ląstelių limfomos gydymui ir skiriamas intravenine infuzija. Dažniausiai pasitaikantys nepageidaujami poveikiai: viduriavimas, anemija, trombocitopenija, neutropenija, periferinė neuropatija, nuovargis, neuralgija bei neuropatija.

3. PI3K inhibitoriai

Copanlisibas – vaistas, skiriamas atsparios ar recidyvavusios folikulinės limfomos gydymui, kai gydymas kitais vaistais – nesėkmingas. Dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai: hiperglikemija, hipertenzija, viduriavimas, neutropenija, infekcijos bei trombocitopenija.

Idelalisibas naudojamas tam tikrų B ląstelių kitų limfomų tipų gydymui, kai kitas gydymas nėra sėkmingas. Vartojamas tabletėmis. Dažniausiai pašaliniai reiškiniai: diarėja, kepenų funkcijos sutrikimas, nuovargis, karščiavimas.

4. BTK inhibitoriai

Šios klasės vaistai blokuoja vėžinių B limfocitų augimą. Akalabrutinibas ir ibrutinibas – šie vaistai skiriami mantijos ląstelių limfomai ir kitoms B ląstelių limfomoms gydyti. Vartojami tabletėmis. Dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai: neutropenija, anemija, trombocitopenija ir dėl to kylančios problemos – nuovargis, infekcijos, kraujavimas.

5. Bcl2 inhibitoriai

Šios klasės vaistai slopina baltymą, kuris atsakingas už ląstelių išgyvenamumą. Kai šis baltymas užblokuojamas, vėžinė ląstelė žūva. Venetoklaksas skiriamas lėtinės limfoleukemijos / mažų limfocitų limfomos gydymui pacientams, kurie jau gavo vienokį ar kitokį gydymą. Venetoklaksas vartojamas tabletėmis. Dažniausiai pasireiškiantys nepageidaujantys poveikiai: neutropenija, viduriavimas, vėmimas, infekcijos, kraujavimas.

Radioterapija (spindulinė terapija) – gydymo metodas, pagrįstas didelės energijos spinduliuotės poveikiu navikinėms ląstelėms. Radioterapija veikiamos ląstelės žūva, todėl mažėja visa naviko masė ir tūris. Gydymą radioterapija skiria ir prižiūri gydytojas onkologas – radioterapeutas. Gydytojas hematologas kartu su radioterapeutu nusprendžia, kokio dydžio kūno plotas bus spinduliuojamas ir koks bus spinduliuotės dydis. Tai priklauso nuo naviko dydžio, išplitimo bei kitų parametrų.

Gydytojas prieš spindulinį gydymą turi tinkamai paruošti pacientą – išanalizuoti ligos išplitimą, apskaičiuoti veiksmingą spinduliuotės dozę ir suplanuoti gydymo trukmę.

Dažniausiai gydymas skiriamas vieną – šešias savaites. Pati spinduliuotė yra visiškai neskausminga ir trunka ganėtinai trumpai.

Šis gydymo metodas skiriamas tik geros bendros būklės pacientams. Limfomos gydymui taikoma alogeninė arba autologinė transplantacija. Alogeninė transplantacija reiškia, kad kamieninių ląstelių donoras turi būti kitas, kriterijus atitinkantis žmogus, tuo tarpu autologinės transplantacijos metu naudojamos paties paciento kraujo ląstelės. Idealiausiu atveju alogeninės transplantacijos donoru gali būti paciento brolis arba sesuo, tačiau jeigu pacientas neturi kriterijus atitinkančio šeimos nario, donoru gali būti kitas žmogus, atitinkantis suderinamumo kriterijus.

Kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija turi kelis tikslus. Pirminis šios transplantacijos tikslas yra įgalinti didelių dozių chemoterapiją. Ši gydymo taktika leidžia naudoti itin dideles chemoterapinių vaistų dozes, kurios efektyviai sunaikina limfomos ląsteles. Deja, tokios didelės vaistų dozės negrįžtamai pažeidžia ir normalias – kraujodaros ląsteles. Dėl to sutrinka kraujodara ir krenta visų kraujo elementų rodmenys. Kraujodaros ląstelių transplantacija leidžia iš naujo (nuo nulio) atkurti žmogaus kraujodarą po didelių dozių chemoterapijos. Šiam tikslui tinkamiausia yra autologinė transplantacija.

Dar vienas šios kraujodaros ląstelių transplantacijos poveikis – imuninis donorinių ląstelių poveikis prieš šeimininko limfomos ląsteles – transplantato prieš limfomą efektas (angl. graft-versus-lymphoma). Limfomos ląstelės būna prisitaikę „pasislėpti“ nuo šeimininko imuninių ląstelių, tačiau donorinės ląstelės sugeba atpažinti limfomos ląsteles ir jas naikina. Deja, tačiau toks pat poveikis gali pasireikšti ir prieš normalias šeimininko ląsteles – donorinės ląstelės pradeda naikinti įvairius audinius – žarnyno, odos, kepenų ląsteles. Tai vadinama transplantato prieš šeimininką liga (TPŠL) ir jos prevencijai naudojami imuninę sistemą slopinantys vaistai. Šis tikslas yra pasiekiamas išskirtinai tik su alogenine transplantacija.

Kartais naudojamas sumažinto intensyvumo transplantacijos režimas. Šiuo atveju pacientas gauna mažesnių dozių chemoterapiją, o pagrindinis pageidaujamas poveikis yra transplantato prieš naviką efektas (alogeninės transplantacijos atveju).