Lėtinė limfocitinė leukemija

Lėtinė limfocitinė leukemija (LLL) – tai lėtai augantis baltųjų kraujo kūnelių (limfocitų) vėžys, dažniausiai nustatomas vyresnio amžiaus žmonėms ir retai jaunų žmonių tarpe.

Sergant LLL supiktybėja ne visi leukocitai, o tik tam tikras jų tipas – B limfocitai. Normaliai B limfocitų gamyba prasideda kaulų čiulpuose, brendimas vyksta limfmazgiuose, o subrendę B limfocitai patenka į kraujotaką ir dalyvauja kovojant su infekcija. LLL metu subrendę B limfocitai gaminami nekontroliuojamai, dėl to ilgainiui iš limfmazgių bei kaulų čiulpų „išstumiami“ sveiki limfocitai, tad galų gale sutrikdoma ir pagrindinė šių kraujo ląstelių funkcija, t.y. limfocitai praranda gebėjimą kovoti su infekcija. Maždaug 5% pacientų piktybinių pokyčių gali įvykti ir kituose limfocitų tipuose: T limfocituose arba NK ląstelėse. Tokiu atveju pasireiškia liga, panaši į B limfocitų LLL.

LLL gali pasireikšti labai įvairiai. Vieniems žmonėms liga vystosi lėtai. Tokiems pacientams, kuriems nustatomi tik minimalūs kraujo kūnelių skaičiaus pokyčiai (padidėjęs limfocitų skaičius, tačiau nepakitę eritrocitų, neutrofilų ir trombocitų rodikliai), liga daugelį metų gali išlikti stabili. Kitiems LLL sergantiems pacientams gali būti nustatomos greičiau besivystančios, agresyvesnės ligos formos – tuomet LLL ląstelės ima kauptis kaulų čiulpuose ir kraujyje, o kitų kraujo kūnelių skaičius ima reikšmingai mažėti dėl to, kad slopinami kaulų čiulpai. Tokiais atvejais gali imti didėti limfmazgiai, blužnis, organizmas praranda gebėjimą gaminti antikūnus, kurių reikia kovai su infekcija, todėl žmogus pradeda dažnai sirgti infekcinėmis ligomis.

Nemažai daliai pacientų, sergančių LLL, gali neprireikti gydymo, jeigu liga pasireiškia tik minimaliais pokyčiais ir be jokių simptomų. Tuomet pacientai aktyviai stebimi. Likusiai daliai gydymas reikalingas. Paprastai jo tikslas – ne išgydyti ligą, o pakoreguoti kraujo rodiklius, sumažinti ligos simptomus, pagerinti paciento gyvenimo kokybę bei prailginti bendrą išgyvenamumą.

Tikslios LLL atsiradimo priežastys nėra žinomos. Pacientams, sergantiems LLL, nustatomi genetinės medžiagos (DNR) pokyčiai (mutacijos), sutrikdantys normalią limfocitų gamybą, dėl ko ima gamintis nenormalūs, pakitę limfocitai. Šie limfocitai neatlieka savo funkcijų (t.y. nekovoja su infekcijos sukėlėjais), be to sutrinka ir jų gamybos reguliacija – ji tampa nekontroliuojama.

Nors žinoma, kad LLL yra nepaveldima liga, o genetinės medžiagos pokyčiai yra įgyjami gyvenimo eigoje, nustatyta, kad rizika susirgti LLL artimiems giminaičiams yra padidėjusi. Mokslininkai dar nenustatė dėl ko atsiranda ligai būdingi genetinės medžiagos pokyčiai, tačiau manoma, kad tam reikšmės gali turėti ir tam tikri aplinkos veiksniai.

• Limfmazgių padidėjimas (limfadenopatija). Didžiajai daliai pacientų nustatomas neskausmingas limfmazgių padidėjimas. Dažniausiai pažeidžiami kaklo, viršraktikauliniai ar pažastų limfmazgiai. Kai kuriems pacientams limfmazgiai labai padidėja, todėl gali atsirasti spausdimo į kitus organus reiškiniai, pvz., virškinamajame trakte padidėję limfmazgiai gali sąlygoti virškinimo problemų atsiradimą, o limfadenopatija šalia šlapimo takų gali sutrikdyti normalų šlapimo nutekėjimą.
• Blužnies ir kepenų padidėjimas. Maždaug pusei LLL sergančių pacientų nustatomas blužnies ar kepenų padidėjimas. Dėl blužnies padidėjimo pacientas gali justi diskomfortą kairėje pašonėje, be to skrandžio spaudimas gali sukelti ankstyvo sotumo jausmą.
• Pasikartojančios infekcijos. Jos pasireiškia dėl to, kad LLL metu besigaminantys pakitę B limfocitai neatlieka normalių savo funkcijų, t.y. negamina antikūnų, dalyvaujančių kovojant su infekcija. Taip pat LLL gali sutrikdyti kitų leukocitų, t.y. neutrofilų gamybą kaulų čiulpuose, o jie taip pat labai svarbūs kovoje su infekcija (ypač, kai infekciją sukelia bakterijos). Tuomet gali pasireikšti odos, plaučių ar kitų organų infekcijos.

Dažniausiai LLL įtariama, kai atsitiktinai atlikus bendrą kraujo tyrimą vyresnio amžiaus pacientui nustatomas padidėjęs limfocitų skaičius. Toliau atliekami detalesni kraujo tyrimai, kuriais siekiama nustatyti limfocitų skaičiaus padidėjimo priežastis ir piktybinių ląstelių kilmę.

LLL diagnozuojama, kai kraujyje nustatoma, kad limfocitų skaičius viršija 5 x 109/l ir šie limfocitai yra vienodi, t.y. kilę iš vienos supiktybėjusios kaulų čiulpų ląstelės (dar vadinami monokloniniais).

Tam, kad būtų galima nustatyti, ar limfocitų skaičius padidėjęs dėl jų supiktybėjimo (kai limfocitai kyla iš vienos piktybinės ląstelės – monokloniniai) ar dėl kitų priežasčių, atliekamas imunofenotipavimas. Tai – tyrimas, kurio metu tiriami ant limfocitų paviršiaus esantys specifiniai žymenys (molekulės), leidžiantis atskirti pakitusius limfocitus (bei nustatyti jų kiekį) nuo normalių.

Dažnai nustačius šiuos pokyčius papildomai atliekami kaulų čiulpų tyrimai, padedantys patvirtinti ligos diagnozę, be to šį tyrimo metodą galima panaudoti ir vėliau, vertinant ligos eigą ir gydymo efektyvumą.

Vis tik, įsidėmėtina, kad kaulų čiulpų tyrimas nėra būtinas šios ligos diagnostikai. Diagnozavus LLL gali būti atliekami ir vaizdiniai tyrimo metodai (pvz., kompiuterinė tomografija), kuriais siekiama įvertinti ligos išplitimą organizme. Apibendrinant, LLL diagnostikai yra svarbūs tyrimai, kurių tikslas:

• nustatyti kraujo kūnelių skaičių. Tam pakanka bendrojo kraujo tyrimo, kuriame nustatomas padidėjęs limfocitų skaičius.
• Nustatyti pagausėjusių limfocitų tipą. Čia savo nišą turi imunofenotipavimas (tėkmės citometrija), kurio metu nustatomas limfocitų tipas (t.y. B ar T limfocitai), taip pat ar jie leukeminiai, ar pagausėję dėl kitų – nevėžinių – priežasčių.
• Nustatyti genetinius pokyčius. Tam atliekami citogenetiniai tyrimai, kuriais ieškoma chromosomų pokyčių, leidžiančių numatyti ligos eigą.

• Citomorfologinis tyrimas – jo metu mikroskopuojant vertinamos tokios kraujo ar kaulų čiulpų ląstelių savybės kaip jų skaičius, dydis ir išvaizda. LLL atveju kraujyje ieškoma mažų, pakitusių, ligai būdingą vaizdą turinčių limfocitų. Tiriant kaulų čiulpus taipogi vertinamas pakitusių limfocitų skaičius bei nustatoma viena iš keturių LLL būdingų kaulų čiulpų pažeidimo formų (nodulinė, intersticinė, mišri ar difuzinė).
• Imunofenotipavimas. Tai tyrimas, leidžiantis išsamiau ištirti pakitusius limfocitus. Jis atliekamas naudojant imunocitometrijos (dar vadinamos tėkmės citometrija) metodus, kurių metu tiriamos molekulės, esančios ant ląstelių paviršiaus. Šio tyrimo metu kraujo arba kaulų čiulpų mėginių ląstelės yra leidžiamos per specialų prietaisą – tėkmės citometrą. Prieš tai ląstelės pažymimos tam tikrais antikūnais, kurie prisijungia tik prie jiems specifinių tam tikrų ląstelės paviršiaus molekulių. Ląstelėms keliaujant per tėkmės citometrą lazerio spindulių pagalba skaičiuojamos ląstelės, prie kurių ir prisijungė šie molekulėms specifiški antikūnai. Šis tyrimas parodo ar paciento limfocitai kilo iš vienos supiktybėjusios ląstelės (leukeminės) ar dėl kitų, t.y. nevėžinių priežasčių. Be to, jo metu galima nustatyti ir supiktybėjusių limfocitų tipą (B ar T limfocitai).

Kai kurie žmogaus genetinės medžiagos – chromosomų – pokyčiai gali padėti gydytojui parinkti optimaliausią paciento gydymo metodą – t.y. tik atidų stebėjimą arba aktyvų gydymą. Dažniausiai LLL sergantiems pacientams atliekami citogenetiniai tyrimai (pvz.: FISH metodas). Gauti rezultatai padeda vertinti paciento prognozę bei numatyti atsaką į gydymą.

Jeigu pacientams pasireiškia ligos simptomų, nustatomi blogi kraujo rodikliai (didelis limfocitų, sumažėjęs eritrocitų, trombocitų skaičius) ar kitų didelės rizikos žymenų, pradedamas gydymas vaistais. Gali būti skiriama chemoterapija arba taikinių terapija, naudojant monokloninius antikūnus. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento sveikatos būklės, ligos stadijos ir nustatytų genetinių pokyčių. Liga gali būti gydoma vienu vaistu ar jų kombinacija.

Tai gydymo būdas, kurio metu naudojami monokloniniai antikūnai. Pastarieji veikia tik tokias organizmo ląsteles (priešingai nei radioterapija ar chemoterapija, kurie veikia tiek sveikas, tiek vėžines ląsteles), kurių paviršiuje yra būtent jiems specifinių molekulių – antigenų, kurie jungiasi su monokloniniais antikūnais „rakto-spynos“ principu.

Imunoterapijoje dažniausiai vartojami vaistai: rituksimabas, ofatumumabas, alemtuzumabas. Pirmieji du preparatai veikia į leukeminių ląstelių CD20 molekules, o paskutinysis – į CD52. Šie vaistai (pvz.: rituksimabas) gali būti vartojami kombinacijoje su kitais chemoterapiniais medikamentais (fludarabinu, ciklofosfamidu) arba vieni. Gydymas šiais vaistais pasirenkamas, kai liga atsinaujina arba kai nėra atsako į pradinį gydymą chemoterapija.

Kadangi šie vaistai neveikia sveikų organizmo ląstelių, jiems, palyginus su chemoterapija, būdingas mažesnis nepageidaujamų reiškinių skaičius. Tad tokia savybė kartais gali lemti būtent šio gydymo būdo pasirinkimą. Atliekant monokloninių antikūnų infuzijas į veną pacientui gali pasireikšti karščiavimas, šaltkrėtis, nukristi kraujo spaudimas, tačiau šie poveikiai yra trumpalaikiai ir greitai praeina.

• Spindulinė terapija. LLL gydymui naudojama retai. Ji gali būti taikoma siekiant sumažinti didelius limfmazgius, kurie spaudžia gretimus organus, pvz.: inkstus.
• Splenektomija. Tai labai retais atvejais taikomas gydymo metodas, kurio metu chirurgiškai pašalinama blužnis. Atliekama, kai blužnis spaudžia gretimus organus arba kai blužnies dydžio ir funkcijos pokyčiai sąlygoja kraujo kūnelių skaičiaus mažėjimą.
• Antibiotikoterapija. Bakterinės infekcijos, kurios dėl sutrikusios limfocitų funkcijos dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems LLL, gydomos antibiotikais.
• Kraujo komponentų perpylimai. Taikomi tik reikšmingai sumažėjus eritrocitų ar trombocitų skaičiui, ir/arba atsiradus specifiniams ląstelių deficito simptomams ar požymiams. Tuomet atitinkamai perpilama eritrocitų ar trombocitų masė.

LLL – nepagydoma liga, o spontaninis pasveikimas yra ypač retas. Nemažai daliai pacientų liga nepasireiškia simptomais ar požymiais, todėl ir gydymas tokiems pacientams ilgą laiką yra nereikalingas. Apskritai LLL gydymo rezultatai labai įvairūs ir priklauso nuo ligos stadijos, paciento sveikatos būklės bei kitų veiksnių, lemiančių ir didesnę ligos riziką. Manoma, kad nauji gydymo metodai (pvz., gydymas monokloniniais antikūnais) prailgina pacientų, sergančių LLL, išgyvenamumą.