Imuninė trombocitopenija

Imuninė trombocitopenija (ITP) – autoimuninė liga, kuriai būdingas žemas kraujo plokštelių (trombocitų) kiekis, specifinis bėrimas, vadinamas purpura, bei kraujavimas. Autoantikūnai įjautrina (sensitizuoja) kraujyje cirkuliuojančius trombocitus. Tai sukelia ankstyvą šių ląstelių irimą. Iš cirkuliacijos pasišalinti padeda specifinės imuninės sistemos ląstelės – makrofagai, aptinkami blužnyje, kepenyse ir kituose imuninės sistemos organuose. Kaulų čiulpai bando kompensuoti trūkstamus trombocitus gamindami didesnį jų kiekį.

ITP paprastai gydoma imuninės sistemos aktyvumą slopinančiais vaistais. Yra ir daugiau ligų bei būklių, kurioms būdingas greitesnis trombocitų pašalinimas iš kraujotakos (autoimuninė trombocitopenija). Tai lėtinė limfoleukemija, limfomos, sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), infekcinė mononukleozė, taip pat tam tikros bakterinės bei virusinės infekcijos. Vaistai taip pat gali sukelti trombocitopeniją, panašią į ITP.

Sergant ITP, imuninė sistema ima ardyti savus trombocitus. Baltieji kraujo kūneliai (leukocitai) ir blužnis (organas pilvo ertmėje) yra imuninės sistemos dalys. Viena iš jų atliekamų funkcijų yra specialių baltymų, vadinamų antikūnais, kurie kovoja su infekcijomis, gamyba. Tačiau tam tikrais atvejais imuninė sistema tampa per daug jautri ir ima atakuoti savas ląsteles ar organus. ITP metu imuninė sistema gamina autoantikūnus („auto“ – prieš save), kurie apgaubia ir ardo trombocitus. Šis procesas dažniausiai vyksta blužnyje.

Normalus trombocitų skaičius yra 150 – 400 x 109/L. Atmetus kitas galimas trombocitpenijos priežastis, ITP diagnozuojama, kai trombocitų kiekis yra mažesnis nei 100 x 109/L. Trombocitai yra svarbūs kraujo krešėjimui, tad sumažėjus jų kiekiui, gali kilti savaiminio kraujavimo pavojus. Jis atsiranda, kai trombocitų skaičius nukrinta žemiau 10 ar 20 x 109/L. Saugi riba yra bent 50 x 109/L.

Imuninę trombocitopeninę purpurą gali sukelti infekcijos ir kitos priežastys. Pavyzdžiui, žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV), vėžys (adenokarcinoma ar limfoma), autoimuninės ligos, tokios kaip sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), autoimuniniai hepatitai ar skydliaukės ligos. Kai sergama šiomis ligomis, dėl nežinomų priežasčių ima formuotis antitrombocitiniai antikūnai, skatinantys trombocitų irimą.

Tokie vaistai, kaip acetozolamidas (Diacarb®), aspirinas, aminosalicilinė rūgštis, karbamazepinas, cefalotinas, digitoksinas, fenitoinas, metprobamatas, metildopa, chininas, rifampicinas ir sulfametazinas taip pat gali sukelti autoimuninę trombocitopeniją.

ITP diagnozuojama atmetus kitas trombocitopenijos priežastis. Tai reiškia, jog nėra vieno tyrimo, kuris padėtų tiksliai nustatyti ITP diagnozę. Pirmiausia bus atliktas bendras kraujo tyrimas (BKT), biocheminiai, imunologiniai, krešumo tyrimai, taip pat pilvo organų sonoskopija. ITP diagnozuojama, kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 100 ir nėra jokios kitos trombocitų trūkumą sukeliančios priežasties. Priklausomai nuo simptomų, paciento ir jo šeimos ligų istorijų, gydytojas gali skirti papildomų tyrimų.

Diagnozę nustatyti padeda:

• fizinis ištyrimas, kai paciento kūnas tiriamas apžiūrint bėrimus bei čiuopiant kepenis ir blužnį,
• trombocitų vertinimas mikroskopu, kurio metu nustatomas trombocitų dydis, forma ir kitos savybės,
• kaulų čiulpų punkcija. Diagnozei nustatyti kaulų čiulpų punkcija atliekama nevisada. Ji indikuotina vyresniems nei 65 metų pacientams, taip pat visiems pacientams, kurių liga nereaguoja į paskirtą gydymą ar įvyko ligos atkrytis, o matomi pakitimai kraujo tyrimuose ar fizinio ištyrimo metu leidžia įtarti kitas ITP priežastis. Kaulų čiulpai – tai porėta medžiaga ilgųjų kaulų galuose ir dubens kauluose, kuri gamina kraujo ląsteles. Tyrimo metu, nuskausminus dūrio vietą, specialia medicinine adata duriama į dubenkaulį ir švirkštu paimamas nedidelis kiekis kaulų čiulpų. Vėliau ėminys vertinamas mikroskopu. Šis tyrimas parodo, ar kaulų čiulpai vis dar gamina sveikus trombocitus, taip pat padeda įvertinti kitų kraujo kūnelių būklę.

ITP gydymas susideda iš:

• trombocitų kiekio padidinimo, kad gyventumėte sveikai ir saugiai,
• individualaus gydymo parinkimo kiekvienam pacientui,
• gydymo šalutinių poveikių ir naudos aptarimo,
• tinkamo medikamentų vartojimo,
• tinkamo trombocitų skaičiaus nustatymo ir palaikymo,
• glaudaus bendradarbiavimo su gydytojais.

Sprendimą, kada pradėti gydymą, priima gydytojas, įvertinęs tarptautines gydymo rekomendacijas, paciento trombocitų skaičių, ligos fazę, kraujavimų dažnį, gyvenimo būdą ir bendrą gyvenimo kokybės indeksą.

Gydymo pradžios rekomendacijos pagal 2019 metais parengtas ITP gydymo gaires.
1.     Naujai diagnozuotiems pacientams:

• jei trombocitų skaičius yra labai žemas (< 20 – 30 x 109/L) arba patiriate kraujavimo ne tik į odą epizodų, gydytojas paskirs jums gydymą. Šiuo atveju dažniau lankysitės gydymo įstaigoje ir stebėsite trombocitų kiekį. Šioje ligos stadijoje įmanoma pasveikti savaime ir nepatirti gyvybei grėsmingo kraujavimo. Nėra nustatyto tikslaus ir „saugaus“ trombocitų skaičiaus, nes kiekvienam pacientui ši riba yra individuali ir priklauso nuo paciento gyvenimo būdo, praeityje patirtų kraujavimo epizodų ir kitų simptomų,
• rekomenduojamas trumpas steroidų, dažniausiai prednizolono arba deksametazono kursas,
• kai trombocitų skaičių pakelti reikia staigiai, galima skirti gydymą intraveniu imunoglobulinu (IVIG).

2.     Persistuojanti ITP:

gydymas skiriamas pacientams, kurių trombocitų skaičius yra mažesnis nei 20 – 30 x 109/L ir kurie patiria kraujavimo ne tik į odą epizodų arba kuriems būtina operacija. Taip pat rekomenduojamas gydymas TPO receptorių agonistais, ypač jei saugiai nepavyksta sumažinti paskirtos steroidų dozės.

3.     Lėtinė ITP:

labiau rekomenduojamas gydymas TPO receptorių agonistais nei gydymas steroidais ar rituksimabu. TPO receptorių agonistai ir rituksimabas yra labiau rekomenduojami nei splenektomija. Pastaroji siūloma tik jei kiti gydymo būdai neveiksmingi. Ligos valdymo planas sudaromas siekiant gerinti gyvenimo kokybę ir sumažinti kraujavimo riziką.

Gydymo planą reikia sekti ir nuolat tikslinti, jei atsiranda naujų simptomų ar kraujuojama vis iš kitų vietų. Taip pat būtina išsiaiškinti, kaip saugiai elgtis, kai prasideda kraujavimas.

Visi gydymo būdai turi pašalinių poveikių, todėl gydytojas jų neskiria, kol trombocitų skaičius pavojingai nesumažėja, tai yra siekia mažesnę nei 20 x 109/L ribą. Svarbu žinoti, kokie kiti medikamentai gali būti naudojami, tad iš anksto aptarkite tai su gydytoju.

Kiti gydymo būdai yra:

• intraveninis imunoglobulinas (IVIG),
• splenektomija,
• rituksimabas,
• trombopoetino (TPO) receptorių agonistai,
• imunosupresantai,
• Helicobacter pylori gydymas,
• dapsonas,
• trombocitų transfuzija,
• traneksaminė rūgštis.

Įprastai trombocitai yra suardomi blužnyje, tad jos pašalinimas gali ilgam sustabdyti ligą. Blužnis šalinama operacijos metu, taikant bendrinę nejautrą. Operacija atliekama laparoskopu, per nedidelį, 1 cm ilgio, pjūvį pilvo odoje. Blužnis pašalinama per 2 – 4 tokius pjūvius. Po tokios operacijos pacientas gana greitai gyja, mažesnė komplikacijų tikimybė. Ligoninėje praleisite kelias dienas, nors visiškai pasveikti prireiks iki 6 savaičių.

Būna atvejų, kai operacija atliekama tradiciniu būdu, per pjūvį pilvo sienoje. Gydytojas jus informuos apie tinkamiausią būdą. Jei trombocitų skaičius prieš operaciją pernelyg žemas, gali būti skiriamas ir kitas gydymas.

Splenektomijos privalumai

Splenektomija yra geriausias būdas ilgalaikei ITP remisijai pasiekti. Dviems iš trijų pacientų, kuriems ji atlikta, daugiau gydytis nebereikia. Tačiau sudėtinga nuspėti iš anksto, ar po šios operacijos visiškai pasveiksite. Prieš operaciją, gali tekti atlikti papildomų tyrimų. Pavyzdžiui, pilvo kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso tomografijos (MTR) tyrimus, kuriais bus įvertinta, ar splenektomija yra galima.

Splenektomijos rizikos

Kiekviena operacija yra rizikinga. 1 iš 500 asmenų laparoskopinės operacijos metu gali mirti. Atliekant operaciją tradiciniu būdu, rizika siekia 1 iš 100. Galimos rizikos:

• reakcija į anesteziją,
• sunkus kraujavimas operacijos metu (net jei trombocitų skaičius yra normalus),
• kitų organų pažeidimas operacijos metu,
• infekcija.

Komplikacijų po operacijos gali kilti ir jei sergate kitomis lėtinėmis ligomis, turite antsvorio ar nepavyksta padidinti trombocitų skaičiaus prieš operaciją.

Tam, kad būtų užkirstas kelias komplikacijoms dėl infekcijų, prieš operaciją jus papildomai paskiepys. Blužnyje gaminamos imuninės sistemos ląstelės, kovojančios su infekcija. Pašalinus blužnį, organizmo imuninis atsakas yra silpnesnis, todėl po operacijos kurį laiką teks vartoti nedideles antibiotikų dozes. Jei pajutote infekcijos simptomus, nedelsdami kreipkitės į gydymo įstaigą.

Trombopoetino receptoriai yra ląstelių, esančių kaulų čiulpuose ir gaminančių trombocitus, paviršiuje. Šie vaistai veikia per receptorius ir tokiu būdu skatina ląsteles gaminti daugiau trombocitų. Jie gali būti naudojami tik jei jums prieš tai buvo skirtas kitas ITP gydymas ir jis nebuvo efektyvus, taip pat, jei jums atlikta splenektomija ar jei splenektomijos atlikti negalima.

Romiplostimas  yra skiriamas injekcijomis po oda vieną kartą per savaitę. Šias injekcijas susileisti pacientas gali savarankiškai.

Eltrombopagas  – kartą per dieną vartojama tabletė. Organizmas jo pasisavinti negali, jei skrandyje yra kalcio turinčių produktų. Pieno produktų, pusryčių dribsnių, žuvies su kaulais konservų ar žalių lapinių daržovių vengti reiktų 4 valandas iki išgeriant vaistą ir 4 valandas po to. Dauguma pacientų vaistą vartoja anksti ryte ar prieš einant miegoti.

Gydymas TPOR agonistais yra ilgalaikis ir gali trukti kelerius metus. Šie vaistai negydo pačios ITP, jie skatina kaulų čiulpus gaminti daugiau trūkstamų trombocitų.

TPOR agonistų privalumai

Šiuos vaistus skiriant 10 pacientų, kurie anksčiau buvo gydyti steroidais ir kitais medikamentais, atsako būtų sulaukiama 8 ar 9 iš jų. Be to, šis poveikis būtų ilgalaikis 5 iš 10 pacientų, gydytų TPOR agonistais.

TPOR agonistų pašaliniai poveikiai

Dauguma pacientų pašalinių poveikių nepatiria. Retai kada pasitaiko atvejų, kai skauda galvą ar kai romiplostimą vartojusiems pacientams išsivysto kaulų čiulpų randėjimas.

Pacientams, kurių trombocitų skaičius pernelyg išauga, padidėja kraujo krešulių susidarymo rizika. Jų gali atsirasti kojų venose, plaučiuose ar širdies kraujagyslėse. Gydytojai atidžiai seka pacientų trombocitų skaičių ir siekia užkirsti kelią galimoms komplikacijoms. Pradėjus vartoti šiuos vaistus, trombocitų skaičius gali svyruoti, todėl teks dažniau lankytis gydymo įstaigoje ir atlikti kraujo tyrimus.

Pasitaiko, kad ITP sergantys pacientai taip pat serga ir skrandžio gleivinės infekcija, kurią sukelia Helicobacter pyloribakterija. Pastebėta, kad kartais, kai H. pylori gydoma antibiotikais ir kitais vaistais, pagerėja ar išnyksta ITP. H. pyloriyra diagnozuojama auginant pasėlį ant skrandžio gleivinės ar atliekant išmatų tyrimus. Šie vaistai ne visuomet padidina trombocitų skaičių, bet gydymas jais yra labai saugus.

Kaip ir intraveninis imunoglobulinas (IVIG), anti – D imunoglobulinas taip pat yra surenkamas iš donorų kraujo plazmos. Jis efektyviai veikia d teigiamus pacientus, kuriems nebuvo atlikta splenektomija. Anti – D yra skiriamas lašine infuzija į veną rankoje kelias minutes. Iš 10 pacientų, kuriems skirtas anti – D, 7 padidėjo trombocitų skaičius, tačiau pusei iš jų poveikis truko mažiau nei 3 savaites. Tai efektyvus vaistas, o gydymo seansą galima kartoti. Tačiau anti – D imunoglobulinas nėra dažnai naudojamas, nes daliai pacientų sukelia raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) irimą. O tai gali sukelti inkstų pažeidimą ir, išimtinais atvejais, net mirtį. Anti – D imunoglobulinas gali būti viena iš galimybių, jei kitas taikytas gydymas nebuvo veiksmingas. Lietuvoje šis preparatas neprieinamas.

Tai vaistas, kuris stabilizuoja kraujo krešulį jam jau susiformavus. Tokie krešuliai išlieka ilgai ir yra sunkiai suardomi. Traneksaminė rūgštis negydo ITP, tačiau gali būti naudinga jei kraujuojama dėl mažo trombocitų skaičiaus. Šios tabletės vartojamos 3 – 4 kartus per parą. Medikamento vartoti negalima, jei šlapime yra kraujo. Kartais traneksaminė rūgštis slopina virškinimą, tad reikia sumažinti vaisto dozę.

Kai žmogus serga ITP, grėsmė gyvybei kilti gali dėl vidinio kraujavimo. Vis tik, gyvybei grėsmingas kraujavimas būna retai. Jei ligos metu pacientui išryškėja ne tik mėlynės odoje, bet pasitaikė ir kitokių kraujavimų, yra tikimybė, kad išsivystys gyvybei grėsmingas vidinis kraujavimas. Pavyzdžiui, rizika, kad suaugusiam pacientui kils savaiminis (nesusijęs su trauma) sunkus vidinis kraujavimas į galvos smegenis (intrakranijinis kraujavimas) yra 1,5 proc. Rizika didesnė, jei pacientas jau anksčiau yra patyręs sunkių kraujavimų, dėl jų atsidūrė ligoninėje arba, jei patyrė kraujavimų, kai trombocitų skaičius buvo mažas (< 30 x 109/L). Labai retai pacientai miršta nuo ITP ligos ar skirto gydymo. Atvirkščiai, daugumai pacientų gydymosi metu trombocitų skaičius padidėja iki saugaus lygio arba jie išmoksta gyventi net ir su žemesniu už normalų trombocitų skaičiumi.