Ligos ir gydymas

Skirtukas

Hodžkino limfoma

Iliustracija

Hodžkino limfoma

Limfoma yra vėžio rūšis, kuri atsiranda dėl pakitusių limfocitų limfmazgiuose arba kituose limfinės sistemos audiniuose. Yra dvi pagrindinės limfomų kategorijos – Hodžkino limfoma (HL) ir kiti limfomos tipai (anksčiau buvo klasifikuojami kaip ne Hodžkino limfoma). Šiose kategorijose yra daugybė skirtingų tipų limfomų, kurios klasifikuojamos pagal ląstelių kilmę, nustatomus genetinius pakitimus, vystymąsi, plitimą ir gydymą. Skirtingai nuo kitų navikų, limfomos prognozę lemia ne tik jos stadija, tačiau ir jos tipas bei kitos savybės.

Hodžkino limfoma yra vėžio rūšis, pažeidžianti kraujo ląsteles – limfocitus. Limfocitai kartu su kitomis imuninėmis ląstelėmis formuoja žmogaus imuninę sistemą, saugančią organizmą nuo bakterijų, virusų, parazitų bei kitų mikroorganizmų sukeliamų ligų. Limfocitai aptinkami kraujyje bei limfinėje sistemoje – limfos, limfinių mazgų ir limfagyslių tinkle, kuris driekiasi per visą žmogaus kūną. Jie taip pat gali būti randami kaulų čiulpuose, kuriuose yra gaminami, blužnyje, užkrūčio liaukoje, tonzilėse bei nedideliais kiekiais gleivinėse (žarnyno, kvėpavimo, lytinių takų).

Hodžkino limfoma sergančių pacientų organizme randama RS ląstelių, kurios nebūdingos kitiems limfomos tipams. Be to, HL dažniausiai plinta į šalimais esančią limfmazgių grupę, tuo tarpu kiti limfomos tipai dažniausiai plinta nenuspėjamai. Taip pat HL nuo kitų limfomos tipų skiriasi sergančiųjų amžiumi – HL dažniau diagnozuojama jauno amžiaus asmenims ir dažniausiai pasižymi geresne ligos prognoze.

Hodžkino limfoma klasifikuojama pagal tai, kaip atrodo tiriant mikroskopu ir kokie žymenys nustatomi atliekant imunohistocheminius tyrimus. Pagrindiniai išskiriami tipai: klasikinė Hodžkino limfoma (kHL) ir nodulinė limfocitų dominavimo Hodžkino limfoma (NLDHL).

Klasikinė HL nustatoma maždaug 95 procentams visų pacientų. Ji klasifikuojama į 4 pagrindinius potipius, kurie gydomi panašiai.

Pavadinimas

Charakteristika

Nodulinė sklerozė

Sudaro apie 70 procentų visų kHL atvejų. Dažniausiai prasideda kaklo ar krūtinės ląstos limfmazgiuose. Juose formuojasi mazgeliai (en. nodules). Dažniau serga jaunesni žmonės bei moteriškos lyties atstovės.

Mišraus ląstelingumo

Sudaro apie 20 – 25 procentus visų kHL atvejų. Limfmazgio biopsijoje randama RS ląstelių, gausiai apsuptų kitomis uždegiminėmis imuninės sistemos ląstelėmis. Dažniau serga vyresni žmonės, vaikai iki 10 m. ir žmonės, kurių imuninė sistema dėl vienokių ar kitokių priežasčių yra nuslopinta (imunodeficitinė būklė).

Limfocitais turtinga

Sudaro apie 5 procentus visų kHL atvejų. Būdingas mikroskopinis vaizdas – daug normalių limfocitų ir mažai RS ląstelių. Dažniau serga vyrai.

Limfocitų išsekimo

Sudaro mažiau nei 1 procentą visų kHL atvejų. Biopsijoje randama daug RS ląstelių ir labai mažai limfocitų. Dažniau serga vyresni žmonės.

NLDHL nustatoma maždaug 5 procentams visų pacientų. Išskirtinis jos požymis: biopsijoje randamos į RS panašios, vadinamos limfocitų dominavimo (en. lymphocyte – predominant, LP) ląstelės. Savo paviršiuje jos ekspresuoja kitokius antigenus nei klasikinės HL atveju – dažniausiai CD20, tuo tarpu neekspresuoja CD30 ir CD15 antigenų. Šis HL tipas dažniausiai prasideda kaklo, kirkšnų, pažastų limfmazgiuose ir yra indolentinės (lėtai progresuojančios) eigos.

Simptomai ir požymiai

Labai dažnai pacientai nejaučia jokių akivaizdžių simptomų, niekuo nesiskundžia, o liga atsitiktinai aptinkama profilaktinio sveikatos patikrinimo metu. Dažniausi HL simptomai ir požymiai pateikiami žemiau. Deja, daugelis jų nėra specifiški, bet įprasti sergant ir kitomis ligomis.

Simptomai ir požymiai

Galimos priežastys

Padidėję limfmazgiai kaklo, raktikaulių, pažastų, kirkšnių, alkūnių srityse

Limfmazgiai padidėti gali ir dėl infekcijos arba pakitusių limfocitų sankaupos mazguose

„B simptomai“: karščiavimas (temperatūra pakyla iki ar daugiau 38 laipsnių), svorio netekimas, naktinis prakaitavimas

Dėl imuninių ląstelių veiklos suaktyvėjimo padidėjęs uždegiminių mediatorių kiekis kraujyje

Niežėjimas

Padidėjęs uždegiminių mediatorių kiekis arba virusų reaktyvacija

Kosulys, dusulys, sunkumas krūtinės srityje

Limfoma krūtinės limfmazgiuose gali spausti bronchus ir taip apsunkinti kvėpavimą

Nuovargis

Mažas eritrocitų kiekis (anemija)

Padidėjęs jautrumas alkoholiui arba limfmazgių skausmas pavartojus alkoholio

Nėra žinoma

Diagnostika

Norint įsitikinti, ar pacientas serga Hodžkino limfoma, būtina atlikti limfmazgio biopsiją. Tai procedūra, kurios metu paimamas audinio gabalėlis, vėliau tiriamas mikroskopu. Biopsijos rezultatai yra ypatingai svarbūs diagnozės nustatymui ir gydymo parinkimui.

 

Yra skiriami keli biopsijų tipai. Kuris būdas tinkamiausias Jums, nuspręs gydytojas.

  1. Atvira (operacinė) biopsija. Šis metodas yra geriausias, kai liga nustatoma pirmą kartą. Jo metu dažniausiai pašalinamas ir tiriamas visas limfmazgis. Kuo didesnis mėginys, tuo tiksliau matomi ląstelių pakitimai jame. Atviros biopsijos metu chirurgas pašalina visą limfmazgį arba didelę jo dalį. Pacientui taikoma vietinė ar bendroji anestezija.
  2. Stulpelinė biopsija. Šis metodas naudojamas, kai limfmazgis yra giliai krūtinės ląstoje ar kurioje kitoje vietoje, nepasiekiamoje pirmuoju metodu. Taip pat, kai yra kontraindikacijų operacijai atlikti. Biopsijos metu į įtariamą limfmazgį duriama stora adata, ja paimamas mažas audinio gabalėlis tyrimams. Pasitaiko, jog šiuo metodu paimtas audinio gabalėlis būna per mažas tiksliam ištyrimui ir biopsiją reikia kartoti. Dažnai tokia biopsija atliekama su vaizdiniu tyrimu – ultragarsu arba kompiuterine tomografija, kadangi reikalauja didelio tikslumo.
  3. Aspiracinė biopsija. Šio metodo metu į įtariamą limfmazgį duriama plona adata ir ja surenkamos audinio ląstelės. Plonos adatos apsiracija naudojama gydymo efektyvumo vertinimui, tačiau netinka, kai reikia patvirtinti diagnozę, kadangi į mėginį pakitusios ląstelės gali ir nepatekti.

Biopsijos metu paimtą audinio gabalėlį išsamiai tiria gydytojas patologas arba specializuotas hemopatologas. Jis atsakymus pateiks Jus gydančiam gydytojui – onkologui arba hematologui, kuris, įvertinęs visų tyrimų rezultatus bei paciento būklę, HL diagnozę patvirtins arba atmes. Pasitaiko, jog tiriamas audinio mėginys yra per mažas, todėl biopsija kartais gali būti klaidingai neigiama. Tokiu atveju gydytojas gali rekomenduoti dar kartą atlikti biopsiją ar kitą, papildomą, tyrimą diagnozės patikslinimui.

Tai tyrimo metodas, kai ant ląstelių ieškomi tik joms būdingi markeriai – antigenai. Skirtingos ląstelės ant savo paviršiaus turi skirtingus antigenus. Pavyzdžiui, normalūs limfocitai ir HL ląstelės savo paviršiuje išskiria skirtingus antigenus, todėl juos identifikavę, galime sužinoti, kokios ląstelės sutinkamos tiriamoje medžiagoje.

Imunohistocheminis metodas

Ploni biopsijos pjūviai arba audinio ląstelės yra veikiami žinomais antikūnais. Pastarieji atpažįsta ląstelių paviršiaus antigenus ir nusidažo tam tikra spalva. Patologas, tirdamas mikroskopu, mato ląstelių sankaupas, nusidažiusias viena ir kita spalva (priklauso nuo to, ar jos yra normalios, ar pakitę).

Tėkmės citometrija

Ląstelės iš biopsijos mėginio yra veikiamos žinomais antikūnais. Susijungę su ląstelių paviršiaus antigenais, jie suteikia ląstelėms tam tikrą spalvą. Spalvos intensyvumas matomas specialiame prietaise – tėkmės citometre. Dažniausiai šis metodas taikomas kai tiriama skysta medžiaga – kraujas ar kaulų čiulpai.

  • Biopsija – vienintelis diagnozę patvirtinantis tyrimas.
  • Tam tikri tyrimai gali būti klaidingai neigiami – rezultatai normalūs, tačiau žmogus
  • serga HL.
  • Tam tikrų tyrimų rezultatai gali rodyti pakitimus, tačiau tai dar nereiškia, kad žmogus serga HL.
  • Kartais vaizdinių tyrimų rezultatus sudėtinga įvertinti, todėl reikia atlikti daugiau tyrimų.
  • Biopsiją dažnai tikslinga kartoti kelis kartus, ypač jei vertinama ligos eiga.
  • Tyrimų rezultatus ir visus rūpimus klausimus derėtų aptarti su gydytoju.

Ligos stadijos apibūdina ligos išplitimą žmogaus organizme. Gydytojai nustato stadiją tam, kad parinktų efektyviausią ir tikslingiausią gydymą.

Labiausiai paplitusi stadijavimo sistema yra Ann Arbor, tačiau nuo 2014 m. ji modifikuota ir vadinama Lugano klasifikacija.

HL stadija nustatoma atliekant pozitronų emisijos tomografijos / kompiuterinės tomografijos (PET / KT) arba kompiuterinės tomografijos tyrimą.

I

Limfoma tik viename limfmazgyje ar limfmazgių grupėje

II

Limfoma dviejose ar daugiau limfmazgių grupėse, tačiau vienoje diafragmos pusėje – tik virš diafragmos arba žemiau jos

III

Limfoma dviejose ar daugiau limfmazgių grupėse, kurios yra išsidėsčiusios abiejose diafragmos pusėse

IV

Limfoma išplitusi į kaulų čiulpus ar kitus ne limfinės sistemos (ekstranodalinius) audinius

Gydymas

Skirtingi HL tipai, stadija, rizikos faktoriai lemia ir skirtingą gydymo taktiką. Net to paties tipo limfoma gali būti nulemta skirtingų pakitimų ląstelės genetiniame lygyje, todėl gydymas yra labai individualus – tai, kas padeda vienam pacientui, gali būti visiškai neefektyvu kitam.

  1. Vaistai:
    a. Chemoterapija – visų ląstelių augimą stabdantys vaistai. b. Imunoterapija – imuninės sistemos ląstelių reguliacija.
  2. Radioterapija – radiacinės energijos panaudojimas naviko ląstelių naikinimui.
  3. Kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija (kartu su didelių dozių chemoterapija).

Šis gydymo metodas stabdo arba slopina vėžinių ląstelių augimą. Chemoterapiniai vaistai paprastai veikia visas greitai besidauginančias ląsteles ir trikdo jų augimą bei dalijimąsi. Kadangi suaugusio žmogaus organizme normalios ląstelės nesidalija taip greitai kaip vėžinės, jas vaistai veikia mažiau. Deja, kraujodaros ląstelės, plaukų folikulų ląstelės, žarnyną išklojančios ląstelės yra gana greitai besidauginančios ląstelės, todėl yra ypatingai jautrios chemoterapiniams vaistams. Pašaliniai poveikiai (plaukų slinkimas, viduriavimas) dažniausiai yra susiję su šių ląstelių pažeidimu.

Dauguma pacientų, sergančių HL, yra gydomi daugiau nei vienu vaistu. Tai vadinami gydymo protokolai arba vaistų kombinacijos. Vaistai nėra vartojami pastoviai, o dažniausiai tam tikrą dienų skaičių, po to – ilsimasi (ciklais). HL gydymui dažniausiai naudojami intraveniniai vaistai, nes jie žymiai lengviau ir greičiau patenka į kraujotaką nei vaistai tablečių forma. Gydymo trukmę nusprendžia gydytojas. Įprastai chemoterapinius vaistus pacientai gauna dienos stacionare ir po infuzijos vyksta į namus.

Šis gydymo metodas pagrįstas žmogaus imuninės sistemos suaktyvinimu, kad ji imtų naikinti vėžines ląsteles. Įprastai žmogaus imuninės sistemos ląstelės sugeba atpažinti pakitusias ląsteles ir jas sunaikinti, tačiau vėžinės ląstelės dažnai„pasislepia“ nuo imuninių ląstelių ir taip nekontroliuojamai dauginasi. Imunoterapija įgalina imunines ląsteles atpažinti ir sunaikinti limfomos ląsteles.

Skiriamos trys pagrindinės imunoterapinių vaistų grupės: monokloniniai antikūnai, antikūnų – vaisto kompleksai ir imuninės sinapsės inhibitoriai.

1. Monokloniniai antikūnai.

Žmogaus organizme specializuotos ląstelės, vadinamos plazminėmis, gamina baltymines molekules – antikūnus. Antikūnai padeda kovoti prieš įvairius infekcijų sukėlėjus: jie specifiškai atpažįsta tam tikrus svetimus antigenus, jungiasi prie jų ir taip palengvina svetimų medžiagų sunaikinimą.

Monokloniniai antikūnai yra laboratorijos sąlygomis pakeistos molekulės, kurios veikia šiek tiek kitaip, nei natūralūs antikūnai. Monokloniniai antikūnai yra nukreipti prieš tam tikrą ląstelės molekulę, kuri būdinga tik vienai ląstelių rūšiai. Antikūnams prisijungus prie šių molekulių, suveikia tam tikri mechanizmai ir ląstelė sunaikinama. Suleisti į žmogaus kraujotaką, monokloniniai antikūnai jungiasi prie limfomos ląstelių ir stabdo jų augimą, o taip pat palengvina kitų imuninių ląstelių darbą, kai reikia atpažinti ir sunaikinti limfomos ląsteles.

Prieš pradedant gydymą monokloniniais antikūnais visi pacientai yra ištiriami dėl hepatito bei kitų virusų, kadangi šis gydymo metodas gali sąlygoti tam tikrų virusų reaktyvaciją. Dažniausiai imunoterapinių vaistų pašaliniai poveikiai yra susiję su nusilpusia imunine sistema – gali padidėti infekcijų rizika. Taip pat šiems vaistams būdingos alerginės reakcijos infuzijos vietose – niežėjimas, paraudimas. Retkarčiais gali pasireikšti generalizuotos alerginės reakcijos. Prieš infuziją gali būti skiriami vaistai, skirti sumažinti pašalinių reakcijų riziką (premedikacija) – antihistamininiai, steroidiniai medikamentai.

Monokloniniai antikūnai skiriami infuzija į veną, todėl vaistų sulašinimui tenka vykti į ligoninę. Įprastai šis gydymo būdas derinamas su kitais metodais.

2. Antikūnų – vaisto kompleksai.

Taip vadinamas vaistų kompleksas, kai prie monokloninių antikūnų yra prijungta chemoterapinio vaisto molekulė. Šie vaistai specifinių antikūnų pagalba prisijungia tik prie limfomos ląstelių, todėl chemoterapinis poveikis yra tikslingai nukreiptas į konkrečias ląsteles ir nekenkia kitoms ląstelėms. Iki šiol yra patvirtintas tik vienas šios grupės vaistas HL gydymui – brentuksimabo vedotinas.

3. Imuninės sinapsės inhibitoriai.

Įprastai organizmo ląstelėse veikia vadinami imuninės sinapsės baltymai – CTLA-4 ir PD-1/PD-L1. Jie skirti slopinti nereikalingą imuninį atsaką, kuris kyla, jei imuninė sistema per daug aktyvuojama ir imuninės ląstelės per klaidą savas ląsteles palaiko svetimomis. Kai kurios limfomos ląstelės, vengdamos sunaikinimo, sugeba aktyvuoti šiuos baltymus ir taip apgauti imuninę sistemą. Imuninės sinapsės inhibitoriai yra monokloniniai antikūnai, kurie blokuoja jau minėtų baltymų aktyvaciją, apsaugo nuo imuninės sistemos deaktyvacijos ir įgalina imuninių ląstelių tinkamą veikimą prieš limfomos ląsteles.

Tai gydymo metodas, pagrįstas didelės energijos spinduliuotės poveikiu navikinėms ląstelės. Radioterapija veikiamos ląstelės žūsta, todėl mažėja visa naviko masė ir tūris. Pastaruoju metu radioterapija skiriama vis rečiau, kadangi pasižymi ilgalaikiu pašaliniu poveikiu ir nepageidaujamomis reakcijomis.

Gydymą radioterapija skiria ir prižiūri gydytojas onkologas – radioterapeutas. Gydytojas hematologas kartu su radioterapeutu nusprendžia, kokio dydžio kūno plotas bus spinduliuojamas ir koks bus spinduliuotės dydis. Tai priklauso nuo naviko dydžio, išplitimo bei kitų parametrų.

Šis gydymo metodas skiriamas tik pacientams, kurių bendra būklė yra gera arba labai gera. Limfomos gydymui gali būti taikoma ir autologinė, ir alogeninė transplantacija. Tai reiškia, kad kamieninių ląstelių donoras gali būti ir pats pacientas, ir kitas, tinkantis žmogus. Idealiausiu atveju donoru gali būti paciento brolis arba sesuo, tačiau jeigu jie netinka, donoru gali būti ir kitas žmogus.

Pirminis autologinės transplantacijos tikslas yra įgalinti didelių dozių chemoterapiją. Itin didelės chemoterapinių vaistų dozės efektyviai sunaikina limfomos ląsteles. Deja, bet jos negrįžtamai pažeidžia ir normalias ląsteles – kraujodaros kamienines ląsteles. Dėl šio pažeidimo sutrinka kraujodara, krenta visų kraujo elementų rodmenys. Kraujodaros ląstelių transplantacija leidžia iš naujo (nuo nulio) atkurti žmogaus kraujodarą būtent po didelių dozių chemoterapijos.

Pagrindinis alogeninės transplantacijos poveikis yra ne tik didelių dozių chemoterapijos taikymas, bet ir imuninis donorinių ląstelių poveikis prieš šeimininko limfomos ląsteles – transplantato prieš limfomą efektas (graft-versus-lymphoma). Limfomos ląstelės būna prisitaikę„pasislėpti“ nuo šeimininko imuninių ląstelių, tačiau donorinės ląstelės sugeba atpažinti limfomos ląsteles ir jas naikina. Deja, tačiau toks pat poveikis gali pasireikšti
ir prieš normalias šeimininko ląsteles – donorinės ląstelės pradeda naikinti įvairius audinius – žarnyno, odos, kepenų ląsteles. Tai vadinama transplantato prieš šeimininką liga (TPŠL) ir jos prevencijai naudojama imuninę sistemą slopinantys vaistai.

Kartais naudojamas sumažinto intensyvumo transplantacijos režimas. Šiuo atveju pacientas gauna mažesnių dozių chemoterapiją, o pagrindinis pageidaujamas poveikis yra transplantato prieš naviką efektas.

Daugiau informacijos šia tema

Ikona

Hodžkino limfoma: informacinis leidinys pacientams ir jų artimiesiems

Ikona

Tinklalaidė „Nenutylėta“: Limfoma – dažniausia kraujo vėžio forma