78 metų Algirdas Jonas Repšys stebina ne tik jam tekusiais išbandymais, bet ir tvirtybe bei optimizmu. Jis susirgo net trimis skirtingomis onkologinėmis ligomis, triskart susidūrė su Laimo liga ir kovojo su sunkiausia COVID-19 infekcijos forma.
Tačiau gyvenimo negandoms jis nė karto nepasidavė ir paneigė niūriausias prognozes.
Įtarimų sukėlė guzelis kakle
Prieš 16 metų A. J. Repšys susirgo žarnyno vėžiu. Ši liga jo nebekamuoja, tik gydytojai nuolat stebi, kad ji neatsinaujintų. Panašiai yra ir su prostatos vėžiu, kurio diagnozę pašnekovas išgirdo prieš septynerius metus. O 2020 m. lapkritį jam diagnozuota ir onkologinė kraujo liga – agresyvi mantijos ląstelių limfoma. Pirmasis jos simptomas buvo kakle užčiuoptas guzelis.
„Iš pradžių maniau, kad čia pasekmė ankstesnių dviejų onkologinių ligų. Bet pasirodė, kad tai visiškai nesusiję. Kai užčiuopiau guzelį, pradėjo daryti tyrimus. Atrodė, kad tai gali būti susiję su gerklės, su seilių liaukų problemomis, kol nebuvo paimta biopsija ir nustatyta tiksli diagnozė – mantijos ląstelių limfoma“, – portalui „Delfi“ pasakojo A. J. Repšys.
š pradžių pašnekovui taikyta chemoterapija, vėliau švitinimas, bet niekaip nepavyko pasiekti remisijos, net ir gydant su stipriais naujais vaistais. Taigi visi turimi resursai Kauno klinikų Onkologijos ir hematologijos klinikoje buvo išnaudoti.
„Gydytojai sakė, kad nėra ką dar galima būtų man pritaikyti. Mane Kaune gydė labai gera gydytoja Miglė Kulbokė. Aš jai sakiau: „Daktare, mes abu turime tą ligą suvaldyti ir taškas“. Ir atsitiko taip, kad gydytoja M. Kulbokė konferencijoje susitiko su Santaros klinikų gydytoja Skirmante Černauskiene. Mano gydytoja išsikalbėjo, kad turi tokį be galo optimistiškai nusiteikusį, labai pasitikintį gydytojais ligonį ir buvo nuspręsta Santaros klinikose bandyti pritaikyti man naują gydymo technologiją CAR-T technologiją“, – kaip atsidūrė Santaros klinikose prisiminė A. J. Repšys.
Apie jam pritaikytą inovatyvų gydymą pašnekovas pasakojo vaizdžiai: „Paėmė 96 milijonus mano imunininės sistemos ląstelių, jas genetiškai modifikavo, padarę, kaip aš vadinu, piktą šunį – per dvi savaites „išdresiravo“ taip, kad pultų vėžines ląsteles, tada vėl man jas suleido atgal. Maždaug po savaitės, gal po dviejų padarė tyrimus. Ligos pėdsakų nebebuvo, buvo pasiekta remisija. Man taip pasisekė, tiesiog stebuklas įvyko ir naujai gimiau praeitų metų lapkričio mėnesį“.
Svarbu neužsižaisti su liga
Paklaustas, ar nebuvo baisu išgirsti trečios onkologinės ligos diagnozę, pašnekovas sako, kad ne. Esą jis ir šiaip yra sirgęs ne viena sunkia liga. Net triskart susirgo Laimo liga, o kai užklupo COVID-19, susiformavo trombas, išsivystė abiejų pusių plaučių uždegimas. Tuo metu jam apskritai buvo sunkus gyvenimo periodas.
„Tuo metu (per pandemiją, aut. past.) išėjo daug man artimų žmonių, kurie išvažiavo į ligoninę ir negrįžo: uošvis, sesuo, brolio žmona. Todėl mane susirgusį buvo labai sunku išgabenti iš namų, nes aš galvojau, kad toks pats likimas gali būti ir mano. Mane vos ne jėga išvežė į ligoninę, kai pradėjau visai dusti. Bet aš 9-ą dieną iš ligoninės išvykau, nes mano žmona buvo likusi namuose viena, buvo jos gimtadienis ir aš nenorėjau, kad ji viena liūdnai jį švęstų. Todėl nors gydymas buvo neužbaigtas, aš jau buvau namuose“, – prisiminė A. J. Repšys.
Paėmė 96 milijonus mano imunininės sistemos ląstelių, jas genetiškai modifikavo, padarę, kaip aš vadinu, piktą šunį – per dvi savaites „išdresiravo“ taip, kad pultų vėžines ląsteles, tada vėl man jas suleido atgal. Maždaug po savaitės, gal po dviejų padarė tyrimus. Ligos pėdsakų nebebuvo, buvo pasiekta remisija. Man taip pasisekė, tiesiog stebuklas įvyko ir naujai gimiau praeitų metų lapkričio mėnesį.
Pašnekovas susimąstė, kodėl jį viena po kitos užklumpa tokios sunkios ligos.
„Aš kažkada savo šeimos gydytojui sakau: „Šiaip gamtoje silpniausius sunaikina arba priešai, arba jie susinaikina patys. Tai gal mane puola visos tos ligos, nes aš labai silpnas, nors su jomis susitvarkau?“ O šeimos gydytojas Aurimas Rapalavičius, nors ir būdamas jaunas, mane nustebino, pacitavęs Bibliją. Jis pasakė: „Biblijoje parašyta, kad išbandymus siunčia stipriems“.
Turbūt toks yra mano gyvenimas: aš nepasiduodu. Ligoninėse mačiau, kaip žmonės užsižaidžia liga, kaip jie pasiduoda. Žmonės į ligoninę atsiveža saujomis vaistų iš namų, paslapčiomis nuo gydytojų juos geria ir dėl to gydymas neveikia, nes organizmas pripranta prie vaistų.
Su manimi to nėra. Aš esu kovotojas ir net sunkiausioje padėtyje išlieku labai dideliu optimistu. Tai irgi gydo. Reikia sugebėti pažadinti vidinį gydytoją, kurį mes visi kažkur turime“, – neabejojo A. J. Repšys.
Kas yra mantijos ląstelių limfoma?
Santaros klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro gydytoja hematologė Skirmantė Černauskienė pasakojo, kad mantijos ląstelių limfoma yra vėžio rūšis, atsirandanti dėl nekontroliuojamo pakitusių kraujo ląstelių – limfocitų dauginimosi.
„Šios pakitusios ląstelės dažniausiai atsiranda limfmazgiuose, bet gali išplisti ir kaulų čiulpuose, blužnyje, virškinamajame trakte, odoje, net galvos smegenyse. Pavadinimas „mantijos ląstelės“ kilo iš limfmazgių srities, kurioje ši vėžio forma paprastai prasideda – vadinamosios mantijos zonos“, – paaiškino gydytoja S. Černauskienė.
Pasak medikės, gana dažnai liga iš pradžių nesukelia jokių simptomų ir gali būti diagnozuojama atsitiktinai – kuomet atliekant profilaktinius kraujo tyrimus pastebimi kraujo rodiklių pokyčiai ar echoskopijos metu nustatomi padidėję limfmazgiai ar blužnis. Taip pat žmogus pats gali pastebėti, apsičiuopti padidėjusius limfmazgius kakle, pažastyse ar kirkšnyse.
„Mantijos ląstelių limfoma gali pažeisti ir sunkiau pastebimus limfmazgius – ligai plintant pilve gali atsirasti pilvo skausmas, pūtimas, pykinimas, esant tarpuplaučio pažeidimas gali varginti pastovus oro trūkumas, kosulys, o išplitus į centrinę nervų sistemą gali sutrikti rega, atsirasti galvos skausmai, rankų, kojų aptirpimas. Kadangi limfocitai, iš kurių išsivysto limfoma, yra labai universalios ir visur migruojančios ląstelės, tai ir pasireiškimo spektras gali būti labai platus, priklausomai nuo to, kur liga vystosi ir kokie organai ar audiniai yra pažeidžiami“, – teigė gydytoja S. Černauskienė.
Mantijos ląstelių limfoma dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės – didesnė dalis atvejų diagnozuojama vyresniems kaip 60 m. Taip pat pastebima, kad šia liga dažniau suserga vyrai.
Paklausus, kokios yra prognozės, susirgusiems šia liga pacientams, pašnekovė atsakė: „Mantijos ląstelių limfoma yra heterogeniška liga – daliai pacientų būdinga lėta (indolentinė) eiga, mažesnis agresyvumas ir geresnė prognozė; tokiais atvejais dažnai galima taikyti stebėjimo taktiką be skubaus gydymo, o prireikus – skiriamas mažiau intensyvus gydymas. Tačiau kitai daliai pacientų ši limfoma gali pasireikšti ir progresuoti labai agresyviai, todėl jiems būtinas intensyvesnis gydymas, deja, jų ligos prognozė paprastai būna prastesnė.
Iki šiol tradiciškai manoma, kad tiek indolentinė, tiek agresyvi mantijos ląstelių limfoma yra neišgydoma liga, bet naujos kartos taikinių terapija, pažangi imunoterapija, tokia kaip CAR-T terapija, leidžia pasiekti labai ilgai trunkančias remisijas, o galbūt kai kuriems pacientams suteikti viltį ir visiškai pasveikti. Be to, tobulėja ne tik gydymo, bet ištyrimo galimybės – taikant įvairius genetinius tyrimus, mes galime individualiai įvertinti kiekvieno paciento ligos riziką ir atsižvelgiant į tai parinkti tinkamiausią gydymo būdą“.
Pasidomėjus, ar gali būti susijusi mantijos ląstelių limfoma su kitomis dvejomis onkologinėmis ligomis, kurios užklupo A. J. Repšį, gydytoja S. Černauskienė atsakė: „Deja, ne taip retai pasitaiko, kad žmogus per gyvenimą suserga net keliomis onkologinėmis ligomis, tačiau tai nebūtinai reiškia, kad organizmo ląstelės linkusios supiktybėti. Tai gali būti nulemta kelių kitų priežasčių: taikytas chemoterapinis ar radioterapinis gydymas gali pažeisti ląstelių genetinę medžiagą ir padidinti kraujo vėžio, pavyzdžiui limfomos,išsivystymo riziką; be to, anksčiau taikytas onkologinės ligos gydymas gali susilpninti imuninę sistemą, dėl ko organizmas praranda gebėjimą laiku atpažinti ir sunaikinti pakitusias vėžines ląsteles. Pagaliau organizmui senstant, natūraliai sensta imuninė sistema, didėja genetinių pažaidų rizika, dėl to dauguma onkologinių ligų susergama vyresniame amžiuje. Kur kas rečiau žmogaus ląstelėse yra aptinkamos tam tikros mutacijos, kurios per gyvenimą padidina įvairių navikų įvairiose lokalizacijose atsiradimą“.
Kas yra CAR-T terapija?
Paprašyta plačiau pakomentuoti A. J. Repšio gydymą, gydytoja hematologė pasakojo: „Paciento liga nuo pat diagnozės ir gydymo pradžios pasižymėjo dideliu agresyvumu. Liga išliko aktyvi po pirmos eilės intensyvaus imunochemoterapinio gydymo, o tai yra vienas pagrindinių mantijos ląstelių limfomos rizikos veiksnių, rodantis, kad limfomos ląstelės geba išvengti vaistų poveikio ir toliau nekontroliuojamai daugintis.
Pacientui siekiant sukontroliuoti ligą buvo skirtos net penkios skirtingos gydymo eilės, taikant alternatyvius chemoterapijos, imunoterapijos, taikinių terapijos medikamentus, radioterapiją. Nepaisant to, liga nepaliaujamai progresavo, kol ėmė pacientui trukdyti kvėpuoti, valgyti ir iškilo grėsmė gyvybei, o visos įprastinės gydymo galimybės jau buvo išsemtos.
Tuomet pacientas atvyko į Santaros klinikas ir buvo nuspręsta taikyti pažangią CAR-T terapiją. CAR-T (chimerinio antigeno receptoriaus T ląstelės) – tai paties paciento inovatyviomis technologijomis genetiškai modifikuoti T limfocitai, kurie geba geriau atpažinti vėžines ląsteles, prie jų prisijungti ir sunaikinti“.
Pasak pašnekovės, CAR-T terapijos procesas susideda iš penkių žingsnių ir kiekvienas iš jų yra labai svarbus siekiant kuo sėkmingesnio rezultato: „Pirma – kruopštus kiekvieno paciento būklės, ligos istorijos, gretutinių ligų įvertinimas ir sprendimas, ar šiam konkrečiam pacientui CAR-T terapija yra tinkamas gydymo būdas. Labai svarbu įsitikinti, ar paciento vėžinės ląstelės turi taikinį, kurį CAR-T ląstelės gali atpažinti ir prie jo prisijungti.
Antra – iš paciento kraujo specialia aparatūra surenkamos imuninės ląstelės T limfocitai.
Trečia – surinktos ląstelės laboratorijoje yra išgryninamos, stimuliuojamos taip genetiškai pakeičiamos, kad jų paviršiuje atsirastų receptorius (į ląstelių DNR įterpiamas receptoriaus gamybai reikalinga genetinė informacija), kuriuo juos galės atpažinti vėžines ląsteles. Pagaliau genetiškai pakeistos ląstelės pagausinamos. Šis CAR-T ląstelių gamybos procesas technologijos taikymo pradžioje trunka nuo dviejų savaičių net iki mėnesio, tačiau šiuo metu Santaros klinikose trunka tik apie savaitę, o tai yra labai svarbu, kuomet gydymas taikomas agresyviomis ir greitai progresuojančiomis ligomis sergantiems pacientams.
Gamybos proceso metu, siekiant, kad paciento organizmas neatmestų CAR-T ląstelių, jam yra skiriami chemoterapiniai vaistai, kuriais prislopinama imuninė sistema ir paruošiama palanki mikroaplinka CAR-T ląstelėms žmogaus organizme aktyvuotis bei daugintis. Galiausiai paruoštos CAR-T ląstelės į veną sulašinamos pacientui. Jos pasklinda po visą organizmą, atpažįsta vėžines ląsteles, prisijungia prie jų, aktyvuojasi ir sunaikina“.
Gydytoja S. Černauskienė pasakojo, kad CAR-T terapija pasižymi daugeliu pranašumų: „Ji gali patekti praktiškai į bet kurią kūno vietą ir dėl to gali būti taikoma įvairių lokalizacijų limfomų ar leukemijų gydymui – net ir esant centrinės nervų sistemos pažeidimui CAR-T terapija gali būti efektyvi, kai tik nedidelė medikamentų dalis gali įveikti kraujo-smegenų barjerą ir efektyviai naikinti vėžines ląsteles smegenyse.
Taip pat, priešingai nei kitų medikamentinių gydymo būdų atvejais, kai efektas tęsiasi tik tol, kol naudojamas vaistas, CAR-T ląstelės po suleidimo iš kraujotakos niekur nedingsta ir paprastai gali cirkuliuoti žmogaus organizme mėnesiais ar net metais ir net jei vėžys bando atsinaujinti, cirkuliuojančios CAR-T ląstelės gali vėl jį atpažinti ir sunaikinti. Apibendrinant, CAR-T terapija sukėlė tikrą revoliuciją limfomų bei leukemijų gydyme ir yra viena pažangiausių bei perspektyviausių ląstelinės imunoterapijos sričių, suteikianti viltį pasveikti pacientams, kuomet nebėra jokių kitų efektyvių gydymo galimybių“.
CAR-T gydymo metodas yra palyginti naujas. Sistematiškai JAV jis taikomas nuo 2017 m., o Europoje nuo 2018 m. ir iki šiol jau daugiau kaip 10 tūkst. pacientų Europoje ir apie 50 tūkst. pasaulyje skirta CAR-T terapija.
„Lietuvoje CAR-T terapija taikoma nuo 2022 m. Santaros klinikose ir šiuo metu skirta jau daugiau kaip 70 pacientų. Džiugu, kad didelei daliai pacientų po CAR-T terapijos pavyko pasiekti ligos kontrolę, o pirmieji pacientai, kuriems buvo skirtas gydymas jau daugiau kaip trejus metus išlieka remisijoje. Žinant, kad tai buvo pacientai, kurie nebeturėjo vilties ir jokių alternatyvių gydymo variantų – tai tikrai įspūdingas pasiekimas. Kol kas CAR-T terapija Santaros klinikose yra taikoma dviem kraujo vėžio formoms – B ląstelių limfoma ar leukemija – sergantiems pacientams, kadangi šių ligų atveju vėžinės ląstelės savo paviršiuje ekspresuoja žymenį, kurį gali atpažinti modifikuoti T limfocitai. Galutinis sprendimas, ar konkrečiam pacientui yra tinkama CAR-T terapija, yra priimamas individualiai įvertinus paciento ligos, anksčiau taikyto gydymo ir jo būklės ypatumus.
Artimoje ateityje laukiama ir tikimąsi, kad CAR-T terapija bus pasitelkiama gydant ir kitas hematologine ligas (pavyzdžiui, mielominę ligą) ar solidinius navikus (pavyzdžiui glioblastomas). Be to, pasirodo vis daugiau mokslinių duomenų, pagrindžiančių CAR-T terapijos efektyvumą gydant ne tik onkologines ligas, bet ir autoimunines reumatologines, neurologines ar kitas su imuninės sistemos disreguliacija susijusias būkles. Santaros klinikose taip pat buvo gydytas vienas pacientas, sergantis autoimunine hemolizine anemija, ir du pacientai, sergantys sunkiomis autoimuninėmis neurologinėmis ligomis. Visiems pacientams sustabdytas ligos aktyvumas ir pasiektas sveikatos būklės pagerėjimas. Tai pagrindžia nepaprastą CAR-T terapijos potencialą“, – neabejojo gydytoja S. Černauskienė.
Ypač aktuali problema – dauginės mielomos gydymo prieinamumas, nes šiam antram pagal dažnumą kraujo vėžiui skirti CAR-T preparatai klinikiniuose tyrimuose parodė įspūdingus rezultatus – iki 80 proc. pacientų pasiekė visišką arba dalinę remisiją.
Pažanga reikšminga, bet problemų liko
Kraujo ligomis sergančius vienijančios asociacijos „Kraujas“ pirmininkė Ieva Drėgvienė priminė, kad kasmet rugsėjo 15-ąją minima Pasaulinė limfomų diena, kuri primena apie svarbius pasiekimus onkohematologijos srityje.
„Medicinos pažanga limfomų gydymo srityje per pastaruosius metus prilygsta mokslinei revoliucijai – nuo pirmųjų biologinių vaistų iki šiandieninės CAR-T ląstelių terapijos, transformuojančios pacientų, anksčiau neturėjusių vilties pasveikti, gyvenimus. Lietuvoje CAR-T terapija pradėta taikyti 2022 metų viduryje Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose, o nuo 2024 metų ji jau yra kompensuojama. Per trejus taikymo metus šis gydymo metodas padėjo daugiau nei 100 pacientų, sergančių B ląstelių leukemija ir limfoma. Santaros klinikų duomenimis, daugiau nei 70 proc. pacientų pasiekė reikšmingą atsaką į gydymą, o maždaug pusei jų stebima ilgalaikė remisija, trunkanti ilgiau nei metus.
Lietuva tapo pirmąja ir kol kas vienintele iš Baltijos šalių, kurioje taikomas šis sudėtingas gydymo būdas, leidžiantis padėti ne tik mūsų šalies piliečiams, bet ir suteikti pagalbą keliems pacientams iš Latvijos“, – pasidžiaugė I. Drėgvienė.
Visgi, anot pašnekovės, nepaisant reikšmingos pažangos, problemų dar. yra.
„Ypač aktuali problema – dauginės mielomos gydymo prieinamumas, nes šiam antram pagal dažnumą kraujo vėžiui skirti CAR-T preparatai klinikiniuose tyrimuose parodė įspūdingus rezultatus – iki 80 proc. pacientų pasiekė visišką arba dalinę remisiją. Nors gydytojų kompetencija ir pastangos įdiegiant CAR-T terapiją Lietuvoje davė puikių rezultatų, vis dar pasigendama proaktyvesnio požiūrio iš už sveikatos politiką atsakingų institucijų. Biurokratinis požiūris ir sprendimų vilkinimas stabdo pažangą – jau daug kartų kalbėta apie vėluojantį inovatyvių gydymo metodų kompensavimą.
Nors gydytojų kompetencija ir pastangos įdiegiant CAR-T terapiją Lietuvoje davė puikių rezultatų, vis dar pasigendama proaktyvesnio požiūrio iš už sveikatos politiką atsakingų institucijų. Biurokratinis požiūris ir sprendimų vilkinimas stabdo pažangą – jau daug kartų kalbėta apie vėluojantį inovatyvių gydymo metodų kompensavimą.
Siekiant užtikrinti geriausią įmanomą gydymą visiems pacientams, būtina ieškoti inovatyvių kompensavimo galimybių ir spartinti sprendimų priėmimą, kad Lietuvos pacientams būtų prieinamas gydymas, atitinkantis šiuolaikinius Europos standartus, nepriklausomai nuo ligos tipo“, – įsitikinusi I. Drėgvienė.
