Apie 42 metų kaunietės Simonos sunkią ligą iki šiol nežino nauji jos pažįstami. Net ir po vėžio diagnozės moteris toliau gyvena aktyviai ir daug sportuoja. Atrodytų, kad tokie žmonės kaip ji tiesiog negali sirgti, todėl nemažai daliai aplinkinių būtų netikėta išgirsti, ką neseniai Simonai teko patirti.
Sutarėme toliau saugoti nuo aplinkinių jos paslaptį, tad šiame pasakojime jos tikrasis vardas buvo pakeistas.
Apie ligą pranešė ne skausmas
Onkologinė kraujo liga – folikulinė limfoma, kuri yra viena dažniausių ne Hodžkino limfomų formų, Simonai buvo diagnozuota 2019 metų balandį. Tuo metu moteriai buvo 35 metai.
Paklausta apie pirmuosius ligos pasireiškimo požymius, Simona teigė iš pradžių nieko blogo nejutusi:
„Sportavau 5 kartus per savaitę ir fiziškai nieko blogo nejaučiau, tik pastebėjau, kad visur – kirkšnyje, prie kaklo, pažastyse – padidėjo limfmazgiai, todėl nusprendžiau nueiti pas gydytoją.“
Simona nieko blogo neįtarė, bet PET/KT tyrimas parodė IV stadijos folikulinę limfomą.
IV stadija – ne nuosprendis
Simoną gydžiusi Santaros klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro gydytoja hematologė Skirmantė Černauskienė paaiškino, kad IV limfomos stadija nėra tokia grėsminga, kaip skamba.
„Žodžiai „ketvirta stadija“ daugeliui žmonių skamba labai grėsmingai, nes esame įpratę juos sieti su išplitusiu solidiniu vėžiu ir bloga prognoze. Tačiau limfomų atveju stadiją reikia suprasti šiek tiek kitaip. Limfinė sistema yra visame mūsų organizme, o limfocitai – ląstelės, iš kurių vystosi limfoma – sveiko žmogaus organizme cirkuliuoja ne tik limfinėje ir kraujotakos sistemose, bet gali iš esmės patekti į bet kurį organą ar audinį, todėl limfoma taip pat gali vystytis visur.
Taigi pati ligos biologija nulemia, kad folikulinė, kaip ir kitų tipų limfomos, nėra vieno konkretaus organo liga ir dažnai diagnozuojama išplitusi už limfmazgių ribų, t. y. IV-os stadijos.
Vien IV stadija savaime nereiškia, kad liga nepagydoma ar kad pacientui liko mažai laiko. Spręsdami apie prognozę bei gydymą vertiname ir kitus individualius kiekvieno paciento veiksnius – ligos biopsijos vaizdą, radiologinių tyrimų ypatumus, radinius kraujo tyrimuose, paties žmogaus būklę, gretutines ligas ir, žinoma, tai, kaip liga reaguoja į pradinį gydymą.
Taigi limfomos IV stadija ir, pavyzdžiui, IV stadijos žarnyno navikas nėra tapačios sąvokos – pacientams visada stengiuosi tai paaiškinti, kad pati stadija netaptų nuosprendžiu“, – paaiškino gydytoja S. Černauskienė.
Žmogui, kurio liga nebereaguoja į pirmą, antrą ar net kelias gydymo linijas, šiandien vis dažniau galime pasakyti ne „mes išnaudojome visas galimybes“, o „mes turime kitą, visiškai kitaip veikiantį gydymą.
- Skirmantė Černauskienė, gydytoja hematologė
Sugrįžusi liga gydymui nepasidavė
Paprastai folikulinės limfomos vystosi gana vangiai. Tačiau kai Simonai nustatė ligą, jau buvo padidėjusi blužnis, tad pradėtas pirmos eilės gydymas kombinuota imunochemoterapija (R-CVP schema).
„Pirmas gydymas praėjo pakankamai sėkmingai, net nenuslinko plaukai. Vėliau man skirtas palaikomasis gydymas biologiniu vaistu obinutuzumabu. Bet prasidėjo pandemija. Jeigu palaikomojo gydymo metu būčiau susirgusi COVID-19 liga, pasekmės būtų liūdnos – organizmas nelabai su virusu susitvarkytų. Tad su gydytojais nuspręsta palaikomąjį gydymą nutraukti“, – paaiškino Simona.
2022 metų rugpjūtį Simonos liga atsinaujino. Apie tai ji sužinojo iš vėlgi padidėjusių limfmazgių. Atkrytį patvirtino ir PET/KT tyrimas.
Kai liga atsinaujino, Simonai skirtas trečios eilės imunochemoterapinis gydymas (R-CHOP schema), tačiau liga visiškai nereagavo į gydymą.
„Liga sugrįžo su trenksmu, visiškai netipiškai folikulinei limfomai. Aš kasdien vis labiau silpau. Buvo sunku ištverti ir pačią ligą, ir gydymą. O praėjus visą chemoterapijos kursą, PET/KT tyrimas parodė, kad liga nepasitraukė“, – siaubingą periodą prisiminė pašnekovė.
Simonai skirtas ir ketvirtos eilės gydymas intensyvia chemoterapija (ICE schema), kuris, anot pašnekovės, tarytum nunulina visus rodiklius. Deja, ir jis nepadėjo, o moteris tiesiog silpo akyse.
„Kai paskutinį kartą atvažiavau į ligoninę, vos paėjau, ir man gydytojas pasakė: „Simona, yra Santaros klinikose naujas gydymas. Bandom“. Jis surašė visus atliktus tyrimus ir išsiuntė mane į Santaros klinikas pas gydytoją S. Černauskienę“, – kaip atsidūrė Santaros klinikose pasakojo Simona.
Iš pradžių jai skirtas naujos kartos vaistas – bispecifinis antikūnas epkoritamas. Bet ir jis nepadėjo suvaldyti ligos: kraujo rodikliai toliau blogėjo, pasireiškė febrilus karščiavimas, didėjo limfmazgiai, pilvo ertmėje kaupėsi skystis.
Todėl konsiliumo metu gydytojai nusprendė taikyti CAR-T gydymą – ląstelių imunoterapiją, kurios metu kovai su vėžiu naudojamos paties paciento imuninės ląstelės.
Kas yra CAR-T?
Kaip pasakojo gydytoja hematologė S. Černauskienė, taikant CAR-T gydymą iš paciento kraujo surenkami T limfocitai. Procedūra vadinama afereze.
„T-limfocitai laboratorijoje genetiškai modifikuojami, kad ant jų paviršiaus atsirastų dirbtinis receptorius (CAR), atpažįstantis specifinį baltymą ant vėžinių ląstelių paviršiaus – šiuo atveju CD19, kuris būdingas B limfocitams, taip pat ir leukeminėms ląstelėms.
Modifikuotos ląstelės laboratorijoje padauginamos ir sugrąžinamos į paciento kraują infuzijos būdu. Prieš pat infuziją pacientui skiriama mažo intensyvumo chemoterapija, kuri paruošia gerą aplinką žmogaus organizme, kad įvestos sustiprintos CAR-T ląstelės galėtų geriau pritapti, daugintis ir veikti.
Patekusios į organizmą, jos atpažįsta ir naikina vėžines ląsteles. Svarbu, kad CAR-T ląstelės po suleidimo gali ilgą laiką išlikti žmogaus organizme ir tarsi sargas saugoti, kad vėl nepradėtų daugintis pakitusios ligos ląstelės“, – aiškino gydytoja hematologė S. Černauskienė.
Pasak gydytojos, CAR-T terapija gali būti nukreipta ne tik į CD19, bet ir į kitus vėžinių ląstelių baltymus – taikinius, taigi gali būti pritaikoma gydant tokias ligas kaip dauginė mieloma, T tipo limfomos ir leukemijos, Hodžkino limfomos ir net solidiniai navikai.
„CAR-T terapija kol kas nėra sprendimas visais atvejais – šiuo metu ji dažniausiai taikoma tada, kai standartinis gydymas, įskaitant chemoterapiją, jau neveikia arba liga po jo atsinaujina, arba gydymas chemoterapija negalimas dėl paciento gretutinių ligų ir per didelės šalutinių reiškinių rizikos.
Tačiau, kadangi metodo rezultatai labai geri, atliekant mokslinius tyrimus CAR-T terapija vis dažniau bandoma taikyti ir ankstyvose fazėse – net pačioje gydymo pradžioje, kuomet, kaip žinoma remiantis moksline patirtimi, dėl tam tikrų ligos biologinių ar genetinių ypatumų standartinė chemoterapija būtų neefektyvi.
Gydymas tampa vis labiau individualizuotas, o dėl tokių galimybių kaip CAR-T terapija mes galime suteikti viltį daugeliui pacientų, kuriems anksčiau nebūdavo jokių efektyvių gydymo galimybių“, – pasidžiaugė gydytoja S. Černauskienė.
CAR-T terapija padarė stebuklą
CAR-T terapija Simonai pritaikyta 2023 m. liepą ir netrukus po gydymo pasiektas gilus visiškas atsakas, o ši remisija išliko ilgalaikė. Ji tęsiasi iki šiol be jokio papildomo gydymo.
„Tai buvo visiškas stebuklas, – apie CAR-T terapiją atsiliepė Simona, – nes kai atvažiavau į ligoninę, buvo taip blogai, kad dvi savaites praleidau lovoje, o paleido mane iš esmės jau kaip sveiką žmogų, praėjus vos mėnesiui po gydymo aš sugrįžau į sporto klubą!
Labai tikiuosi, kad ateityje ta visa baisi chemoterapija liks istorijai ir niekas jos nebetaikys, nes pereisime prie tokių pažangesnių gydymų. Įsivaizduokite: net ir praėjus trejiems metams po gydymo mano organizme vis dar randa CAR-T ląstelių. Jeigu jos yra, reiškia, kad atkryčio metu jos pačios nugalėtų ligą, nieko kito nedarant. Tokia terapija yra tikras medicinos stebuklas, gydant tokias baisias ligas“, – neabejojo Simona.
Apie įveiktą onkologinę ligą jai primena tik silpnesnė nei kitų žmonių imuninė sistema. Pavyzdžiui, peršalimo ligomis Simona serga ilgiau nei kiti – apie tris savaites, bet fizinės jėgos visiškai sugrįžo ir moteris jaučiasi visiškai sveika.
„Žmonėms, su kuriais naujai susipažįstu, stengiuosi net nepasakoti savo ligos istorijos, nes, kaip bebūtų, kai sužino, kad sirgai, žmonės į tave ima žiūrėti kitokiomis akimis, negu žiūrėtų įprastai“, – pastebėjo moteris.
Patarimas kitiems: tikėkite gydytojais ir kovokite
Susidūrusiems su panašia liga Simona patarė bandyti su tuo susitaikyti.
„Daug buvo akimirkų, kai atrodydavo, kad palūšiu. Tokiais momentais sakydavau, kad dabar sau leidžiu valandą laiko savęs pagailėti. Pagaili savęs, paverki, pasinervuoji, o paskui susitaikai.
Tavo gyvenimas, aišku, tuo metu yra šiek tiek kitoks negu daugumos kitų žmonių, bet visiškai pilnavertis. Svarbu pasitikėti medicina ir tikėti tuo, kad tikrai žmonės grįžta į normalų gyvenimą“, – sakė Simona.
Kas lemia limfomos agresyvumą?
Gydytoja S. Černauskienė pasakojo, kad šiuo metu žinoma jau arti šimto skirtingų limfomos – piktybinės kraujo ligos, besivystančios iš pakitusių ląstelių limfocitų – variantų.
Vienos iš jų elgiasi agresyviai, progresuoja greitai, kitoms būdinga lėta, dažnai besimptomė eiga. Būtent pastarosioms priskiriama ir folikulinė limfoma, kuri dažniausiai vystosi gana ramiai, ilgai gali nesukelti simptomų. Paprastai ji diagnozuojama atsitiktinai profilaktinių tyrimų metu ar kai žmogus tiriasi dėl visai kitos problemos.
„Tokiais atvejais didelei daliai pacientų iš pradžių apskritai taikoma stebėjimo taktika ir neskubama su gydymu, o jeigu jo vis dėlto prireikia – didėja ligos aktyvumas, atsiranda simptomai – šiuolaikinis gydymas daugeliui pacientų leidžia folikulinę limfomą vėl sugrąžinti į ramybės būseną ir pasiekti ilgalaikę ligos kontrolę – remisiją.
Vis dėlto kiekvieno žmogaus liga yra biologiškai individuali, todėl kartais susiduriame ir su gerokai agresyvesne folikulinės limfomos eiga. Šios pacientės atvejis būtent toks. Nors pradinis gydymas buvo veiksmingas, liga vėliau atsinaujino ir tapo itin atspari gydymui – nebereagavo į kelias iš eilės taikytas alternatyvias gydymo schemas. Pacientės būklė blogėjo labai greitai.
Tokia eiga nėra būdinga klasikinei, lėtai progresuojančiai folikulinei limfomai, visgi susiduriame ir su tokiais atvejais. Jie, žinoma, kelia daugiausia iššūkių“, – pastebėjo gydytoja hematologė.
Kodėl vienam pacientui liga daugelį metų išlieka lėta, o kitam ima elgtis agresyviai, ne visada galima tiksliai atsakyti, sakė gydytoja.
„Tam įtakos turi pačios navikinės ląstelės biologinės ir genetinės savybės, jų sąveika su imunine sistema ir kiti veiksniai. Be to, ligos biologija laikui bėgant gali keistis – pirminiam gydymui atsparūs ląstelių klonai gali įgyti pranašumą.
Todėl tokiais atvejais svarbu ne tik konstatuoti, kad liga sugrįžo, bet ir iš naujo vertinti jos biologiją bei ieškoti kitokio gydymo, turinčio kitą veikimo mechanizmą nei prieš tai skirtas gydymas“, – paaiškino gydytoja S. Černauskienė.
Pasidomėjus, ar nutrauktas palaikomasis gydymas galėjo tapti priežastimi, kad liga grįžo su trenksmu, gydytoja S. Černauskienė atsakė:
„Negalime tiesiogiai susieti palaikomojo gydymo nutraukimo su vėliau įvykusiu sunkiu ligos atkryčiu. Pandemijos pradžioje gydytojams visame pasaulyje teko priimti labai sudėtingus sprendimus ir kiekvienu atveju vertinti gydymo naudą bei infekcijos riziką.
B limfocitus veikiantis gydymas gali reikšmingai silpninti imuninį atsaką, o tuo metu dar neturėjome nei dabartinės patirties, nei tokių COVID-19 prevencijos ir gydymo galimybių.
Palaikomasis gydymas folikuline limfoma sergantiems pacientams gali pailginti laiką iki ligos progresavimo, todėl teoriškai jo trukmė gali turėti įtakos ligos kontrolei, tačiau lemiamas veiksnys vis dėlto yra ligos individualus agresyvumas, todėl didelė tikimybė, kad liga būtų progresavusi, nepaisant palaikomojo gydymo tęsimo.
Ypač svarbu tai, kad vėliau šios pacientės liga buvo atspari kelioms skirtingoms gydymo linijoms. Tai leidžia manyti, kad didelę reikšmę turėjo pačios ligos biologija.“
Medicinos pažanga suteikia daugiau gydymo galimybių, o mūsų bendras uždavinys – pasirūpinti, kad pacientą lydėtų ir aiškumas, palaikymas bei laiku suteikta pagalba.
- Ieva Drėgvienė, asociacijos „Kraujas“ pirmininkė
Pažanga milžiniška
Simonai sveikti padėjo pritaikyta inovatyvi CAR-T terapija. Paklausta apie kitas limfomos gydymo naujoves, gydytoja S. Černauskienė pasidžiaugė, kad hematologija šiuo metu yra viena sparčiausiai besikeičiančių medicinos sričių.
„Didžiausias pokytis, kurį matome, – nuo gana universalaus gydymo chemoterapija vis labiau judame link individualizuoto gydymo, nukreipto į konkrečius navikinės ląstelės taikinius arba pasitelkiančio paties žmogaus imuninę sistemą. CAR-T terapija yra vienas ryškiausių šio pokyčio pavyzdžių.
Tačiau CAR-T nėra vienintelė kryptis. Labai svarbi nauja vaistų grupė yra bispecifiniai antikūnai. Jie vienu metu prisijungia prie navikinės ląstelės ir žmogaus T limfocito, tarsi priartindami imuninę ląstelę prie jos taikinio ir padėdami imuninei sistemai atpažinti bei sunaikinti naviką.
Jau šiandien šie vaistai keičia kai kurių limfomų ir kitų kraujo ligų gydymą. Ateina ir vis daugiau kitų tikslinių vaistų, antikūnų bei ląstelinių terapijų, ieškoma naujų CAR-T taikinių ir būdų šį gydymą padaryti prieinamą didesniam pacientų skaičiui.
Dalis metodų, kurie prieš dešimtmetį atrodė eksperimentiniai, šiandien jau yra mūsų kasdienės klinikinės praktikos dalis. Man, kaip gydytojai, turbūt svarbiausia yra tai, kad ši pažanga keičia ne tik gydymo schemas, bet ir pokalbius su pacientais.
Žmogui, kurio liga nebereaguoja į pirmą, antrą ar net kelias gydymo linijas, šiandien vis dažniau galime pasakyti ne „mes išnaudojome visas galimybes“, o „mes turime kitą, visiškai kitaip veikiantį gydymą“. Šios pacientės istorija yra labai gražus tokios medicinos pažangos pavyzdys.“
Situacija vis labiau gerėja
Sergančius kraujo ligomis vienijančios asociacijos „Kraujas“ pirmininkė Ieva Drėgvienė atkreipė dėmesį ir į tai, kad Lietuvoje dirba aukštos kompetencijos, profesionalūs, patyrę gydytojai hematologai, todėl pacientai gali jaustis ramiau.
„Tiksli diagnostika leidžia nustatyti ne tik ligos pavadinimą, bet ir jos ypatumus bei parinkti personalizuotą gydymą. Tai labai svarbu, nes vienodos diagnozės dar nereiškia, kad visiems žmonėms tinkamiausias bus toks pats gydymas“, – neabejojo I. Drėgvienė.
„Delfi“ pašnekovė taip pat atkreipė dėmesį, kad plečiasi gydymo galimybių prieinamumas:
„Santaros klinikose CAR-T ląstelės jau gaminamos vietoje. Pacientui tai reiškia daugiau galimybių gauti reikalingą gydymą Lietuvoje. Vietinė CAR-T gamyba gali sutrumpinti laukimą, o sergant greitai progresuojančia liga laikas ypač svarbus.
Taip pat plečiasi kompensuojamų vaistų prieinamumas – šiemet Lietuvoje pradėtas kompensuoti glofitamabas, bispecifinis antikūnas, skirtas pacientams, kuriems ankstesnis gydymas neveikė ar liga atsinaujino. Kartu jau taikomas ir polatuzumabas vedotinas derinyje su standartine chemoterapija pirmojo gydymo etape.
Per pastaruosius dvejus metus matome džiuginančių pokyčių – inovatyvūs vaistai pacientus pasiekia greičiau, vis daugiau jų įtraukiama į kompensuojamųjų vaistų sąrašą, todėl plečiasi ir gydymo galimybės. Tai teikia vilties pacientams ir jų artimiesiems.
Tikimės, kad ši pažanga tęsis, o inovatyvaus gydymo prieinamumas išliks sveikatos politikos prioritetu. Juk tai – investicija į žmonių sveikatą, gyvenimo kokybę ir galimybę sugrįžti į visavertį gyvenimą.“
Rugsėjo 15-ąją minima Pasaulinė limfomos diena. I. Drėgvienė džiaugėsi ta proga galinti konstatuoti, kad situacija su šios ligos gydymu yra gera ir tai teikia vilčių.
„Tačiau pacientui svarbus ne tik gydymo pasirinkimas, bet ir tai, kaip jis jaučiasi visame gydymo kelyje. Išgirdus diagnozę kyla daug klausimų: kas manęs laukia, ar galėsiu dirbti, kaip pasakyti artimiesiems, kaip pasikeis kasdienybė? Ligai atsinaujinus šis neapibrėžtumas gali būti dar didesnis.
Todėl šalia medicininės pagalbos labai svarbi psichologinė pagalba, aiški ir suprantama informacija bei praktinių sunkumų sprendimas. Kelionės į gydymo įstaigą, darbo ir pajamų pokyčiai, pagalbos poreikis namuose taip pat yra paciento gyvenimo dalis.
Net ir pasibaigus gydymui žmogui gali reikėti pagalbos grįžtant į įprastą gyvenimą ir tvarkantis su ligos atsinaujinimo baime.
Pasaulinę limfomos dieną norime priminti: žmogus neturi likti vienas su savo diagnoze. Svarbu nebijoti klausti gydytojo, pasakyti, kas neramina, kreiptis į pacientų organizaciją.
Medicinos pažanga suteikia daugiau gydymo galimybių, o mūsų bendras uždavinys – pasirūpinti, kad pacientą lydėtų ir aiškumas, palaikymas bei laiku suteikta pagalba“, – pastebėjo I. Drėgvienė.
